به وبلاگ تخصصی دندانپزشکی دکتر آرش صفوتی خوش آمدید.این وبلاگ به معرفی کتب و آثار دکتر آرش صفوثی پرداخته است. همچنین گزیده ای از سایر منابع خارجی دندانپزشکی و اطلاعات امتحانات بورد دندانپزشکی امریکا و کانادا را در اختیار خواننده قرار می دهد.
۱۳۸۸ آبان ۳۰, شنبه
۱۳۸۸ آبان ۲۹, جمعه
درمان اکلوژن 1
درمــان اكــلـــــوژن (بــرهمایی)
نورمن آرنولد
سانفورد فرومكر
برگردان : دكتر آرش صفوتی
شــناســنامــه كــتاب
نــام : درمــان اكــلوژن (بــرهمایی)
گــرد آوری : دکتر آرش صفوتی
چــاپ اول : فرودین 1377 تهران
پــراكنش : یك هزار جلد
نــاشر :
دارای : 85 نگاره ، 6 گفتار ، از كتاب آرنولد و فرومكر
افزودهها : پنج نوشتار و برگزیدهای از دو كتاب
• اكلوژن (برهمایی) به چه درد میخورد؟
• ترمیم خوب چگونه میباشد؟
• چه اكلوژنی (بر هم آیی) را باید اصلاح نماییم؟
• اصلاح در رابطه مركزی و طی حركت كناری چگونه انجاممیپذیرد؟
• رابطه مركزی چیست؟
• اكلوژن و دندانپزشكی ترمیمی؟
• چگونگی خوابیدن و با شناسایی آن از روی دندانها؟
• نشانههای بیماری اكلوژن (بر هم آیی) و مفصل در گوش؟
• كمبود هوا در خواب و اكلوژن؟
در این كتاب پاسخهایی برای این پرسشهامییابید.
فــهرست
• پیش در آمد
• گفتاری به جای پیشگفتار
• پیشگفتار نویسندگان
• گفتار یكم : نمیتوان از درمان اكلوزال (برهمایی) چشم پوشید.
• گفتار دوّم : تماس دندانهای خلفی ، فرودگاه كاسپ Cusp Seat.
• گفتار سوّم : اصلاح حركت كناری (نشانگر كناری = اندیكس لترال).
• گفتار چهارم : فراهم نمودن پیشگرایی آزادانه (مسیر پیشگرایی رویدندانهای عقب).
• گفتار پنجم : برقرار نمودن اكلوژن (بر هم آیی) دندانهای قدامی.
• گفتار ششم : اصلاح اكلوژن (بر هم آیی) در رابطه مركزی به روش تراشگزینشی.
• پاسخ به پرسشهای پایان گفتارها.
• افزودهها.
• برگزیدهای از اطلس اكلوژن (بر هم آیی).
• افشرهای از پیشرفتهای اكلوژن (بر هم آیی).
• رابطه مركزی
• اكلوژن و دندانپزشكی ترمیمی.
• برهمسایی شبانه.
• كمبود هوا در خواب.
• نشانگان گوش آروارهای (سندرم اتومندیبولار).
پــیــش در آمــد
بــــه نــام مــهـربان یـزدان دانــــا
نــهـــان پیــداسـت بی نــام و توانـــــا
نــــه همـتا دارد و نــه یـار و انبـاز
نـــه مـــرغ و هِـم سویش كرد پــرواز
بــــه آدم دانــش و بیـنـش همـی داد
بـــه كیــهان جـنبش و كوشش فرستـاد
از دیر باز نیاز دانشجویان را به نوشته ای كاربردی در یافته بودم ، پس برایسیراب نمودن كام تشنگان به چاره جویی برخاستم. از دریای بیكران دانشبرهم آمدن دندان و جنبش آرواره ، در كوزهای سر بسته ، جرعهای چند جاینمیگیرد. كجا در كنجی ، دریایی بیكران گنجد. باری به ناچار از این آب نه چندانگوارا بایستی به اندازه تشنگی چشید. هر چند كویری آب ندیده از دریا رو برمیتابد. انگیزه نوآموز ، كاربری زود هنگام دادهها و دانستههاست. آموزنده فنشناوری خواهان زدن به پهنه دریاست و نوآموز رانندگی آرزومند تند راندن درخیابان. چنین شور و نیروی جوانی مایه پیشرفت است ولی برای فروزش هر چهبیشتر نیازمند راهبری و گر نه دلزدگی رهرو را به بار میآورد.
هر چند فراگیرندگان به نوباوگانی مانند كه پس از دستیابی به بازیچهدلدادهشان برای رسیدن به كُنهه آن ، تكههایش را از هم میپاشانند و در پایان ازكار خویش پشیمان و گریان میشوند.
خواسته نگارنده همواری راه آیندگان بود. زیرا خود برای فراگیری رشتهبرهم آیی از دیرگاه زیر آفتاب سوزان كویر ناآگاهی رنجها برده و سرگردانیهاكشیده بود. بارها در پی سراب رسیدن به آگاهی خود را بجای چشمه در شنانداخته و از چنین رهنوردی پیكر تركه واری باز یافته بود.
از دوران دانشگاهی نیز جز خودآموزی ، توشهای بر نگرفت و بر باور خویشاستوارتر شد كه از بر نمودن طوطیوار ، جز آلودن یاختههای گرانمایه مغز وپریشانی باری ندارد و بسان نهادن مردگان در گور میماند كه بوی گند آن بدنرا فرا میگیرد و جوانه تازه در آمده را میخشكاند. دانشجوی پزشكی پس ازپایان آموزش ، خود را چو " باز تیمار شده پیر زال مهربان " مییابد و مانند
قالی كاشی بافت اردهال میگردد. روزگار خود بهترین آموزگار است.
چه خوش بزرگی گفته بود :
خواستاران راستی اگر به درستی به آن رسند ، بایستی به سپاس آن دیگرانرا آگاهی دهند و از رنج خواستاری رهایی بخشند (البته در این میان خود نیزگرفتار میآیند) تا دانش و هنر پیشرفت كندوایستایی نپذیرد.
اگر دلبستگی سخت به دانش نبود هیچكس در سرزمینهای خواهان پیشرفتبه نگارش بر نمی خاست ، در این كشورها آدمیان بیشتر هنرپیشهاند و نقشپزشك ، مهندس و آموزگار را ، هر چند نازیبا بازی مینمایند. هنر زندگی درجهان ، نگریستن به دهان از میان درز و دندان نیست بلكه سرگرم شدن و سر درگم نشدن در آنست.
آدمی به سبوی خالی میماند كه باید تا بركه رود و پر باز آید. گاهی نیز در اینآمد و شد تَرَك بر میدارد و میشكند. آدمی دارنده كارگاهی است كه مرگ آن رااز وی باز میستاند ولی آن چنان سردرگم ابزار و بازار میگردد كه آن را بند راهخویش مییابد. دل ، دیده و دهان وی نیز همیشه با هم یكی نیستند و به هم راستنمیگویند.
با این همه گرفتاری در میان زندگان به از آسودگی با مردگان است.
دانشجو نیز اگر در پی پروانه باشد با از رونق افتادن بازار دانش دلسردمیگردد و خودش بازیچه. از بهر شادكامی رو مسخرگی پیشه كن و دوروییآموز. برای كار بایستی نخست بهرهمند از دانش آن بود. پایه را فرا گرفت و درآن پیاده نبود تا كشتی آدمی سكانی بیابد. سپس اندیشه را با انگیزه و پیشه درآمیخت تا هنر آفریند. جهان تن است و ایران دل و مهد دانش برهم آیی دندانها.بنیانگذار آن پورسینا بود. وی نیك جابجایی و فرارویش دندانها را به ویژه پساز كشیدن میدانست و برای اصلاح برهم آیی ، سوهان زدن دندان زیاد در آمدهو سپس دارو گذاردن بر آن را سفارش مینمود. برهم سایی دندانها را از زبونیماهیچههای آرواره و تشنج میپنداشت. آویشن خوردگان خاور ندیده و باخترنشناخته از فرنگ برگشته دوست دارند كه وی را از شراعالحنك اویسینا نامند.زیرا به واردات خو كردهاند و از سازندگی میهراسند حتی برای واژه ، تا كمبودفرهنگی خویش را در پس نامهای فرنگی جبران نمایند. زبان چارپایی است كهاندیشه بر آن سوار میشود. زبان بیگانه كلید دانش است نه خود آن. بهر جهترخش ایران از این سواران فرنشین زیاد بر زمین زده است :
امید است نوآموز امروز و كاونده فردا ، كتاب را چون كنیزی خاموش و رامبیابد كه از آن باید كام گرفت و از گوشه خرمن آن خوشهای بر چیند و هر چند بهنوشتههای ناهمگن و پیروی از دستور زبان بیگانه خو كرده باشد و خواندن آنرا نیازمند اندیشهای چندگانه بیابد ، از آن رو بر نیفكند تا به نهادینه آن دستیازد. سپس فرا گرفته را پیشه كند. برای پیشگیری از سردرگمی این رهروان ،نگاشتهای بی مانند را بر گزیدم كه دستمایه نویسندگان زیادی شده است. با آنكهبسیاری از آن كار آموختهاند هیچكدام نتوانستند برگی بر آن بیافزایند و كسی تابه امروز زهره دگرگون نمودن بنای آن نیافت تا انبان پر نماید و پیش خلایقلایق بنماید. با آنكه بزرگان زیادی را بر انجام این كار سزاوارتر میپنداشتم واین ردا را بر بالای آنان راستتر ، پند پختهای را آویزه گوش نمودم كه اگرمیخواستند سالها پیش به پرتو اندیشه و فروغ نوشتههایشان جهانی را روشنمینمودند.
ولی از آنجا كه آنها را سرگرم كارهای بزرگی دیدم و خویشتن را غرقكاغذهای سیاه یافتم ، دشواری راه را ندیده ، از سر یاری كمر همت به آن گماردم.هر چند از اندكی زمان ، توان و افزار بیم داشتم ، خوب میدانستم بارش ابر سیاهبه دنیا هستی میبخشد و به او سپیدی. و اگر این اندك مایه نیز بی مایگی را بهانهسازد و تن پروری را پیشه ، هیچكس این بار را نبرد و خود نگارنده نیزسنگوارهای گردد و از یافتن بخت راهنمایی و آموختن این باره باز ماند. زیرا باآموزاندن می آموزیم.
چه جالب واژه پزشكی لاتین نیز برابر آموزگاری است. شگفتا نخستینآفریده پروردگار قلم بود و خواندن یكمین فرمان وی.
با همه كژییها و كاستیهای نویسنده ، تاختن بروی نارواست. زیرا نگاشته بهاز گفته و سخن به از خاموشی و فراموشی است. تیررس كوشش و بینش منامروز همین بود. و به اندازه آن ، جز دانش راست و درست در آن نگنجاندم. بیشاز این نیز مرا هنری نبود. با اینهمه از فراخوانی پنبه زنان بیم ندارم و توانگری رادر زندگی ، در خرسندی ، خشنودی و جوانمردی میدانم ، اگر چه اندك بهرهایاز آن برده باشم.
از نوشتههای پیروان نویسندگان این نگاشته برای گسترش بینش خواننده به آن افزودهام. نمی دانم از بیگانگیها آشنایی ساخته و از پراكندگیها یگانگیآفریده یا ناكام ماندهام .
امید دارم این دفتر مانند اندوختههای سمساری نباشد و انگیزه كارهایبزرگتری گردد. از آنجا كه دانش فراگیر در توان یك تن نیست و همه چیز راهمگان دانند ، نویسنده چشم به بزرگواری خوانندگان دارد كه از پیش خودداوخواهانه كژییها را راست نمایند ، نادرستیها را درست گردانند و از گوشزددریغ نورزند.
نمی دانم چون باشد به معدن زر فرستادن به دریا قطره آوردن به كان گوهرفرستادن.
ســــخن هــــر چـــه گــــویم هــمه گفــتهانـد بــه بـــاغ دانــشهمــه رفـــته اند
سزاست دَهش آقای دكتر طاهریان ، پیرایش خانم صادقیان ، تلاش و نگارش خانم مهنـدس برگشادی را سپاس گویم.
دفتر را پیشكش آرزوی همراهم بنمایم و نوشته را ختم به خیر سازم.
آرش صفوتی
آذر 1375 تهران
گفتاری بجای پیشگفتار
دندانپزشكان دیروز ، امروز و آیندهخود را بینیاز از اكلوژن (برهمایی)میدانند و از كاربرد آن آگاهنمیباشند. بیماریهای آن را تنها درموارد پیشرفته شناسایی میكنند وچارهای برای آن نمییابند.
با كشیدن و پر كردن دندان ، اكلوژن(برهمایش) را دگرگون میسازند اماسرچشمه و روند بیماریهای آن و راهدرمانشان را یاد نگرفتهاند. شاید اینكتاب و پیوستههایش انگیزه یاد گیریرا در خواننده فروزان سازند.بخشهای نوشته انگلیسی از همگسسته بود و برای پیوستگی نیازمندجابجایی.
برگرداننده دست به این كار زد تا آنرا از درهمی در آورد. امید است پسندافتد. كتاب نیم سده زودتر از زمانخود نوشته شده بود.
یكی از نوآوریها و دورنگریهایشگرف نویسندگان بكار بردن واژهبیشترین تداخل بین كاسپی MICPبرای اكلوژن مركزی CO است.میدانیم بیشترین تماس دندانها در آنروی میدهد. از جهاتی این واژهصحیحتر است.
واژگان CO , CR ، سنتریك ، CO درCR ، اغلب با هم اشتباه میشوند. اگردو كست را در CO روی هم بگذاریم ،در فضا كمی به طرف بالا یا پایین یایك طرفه كج كنیم ، خواهیم دیدهیچگونه حالت مركزی ندارند.
اگر ثبت CO را نداشته باشیم ،نمیدانیم CO چگونه است. شاید اگرثبت را نیز بگذاریم ، دو فك كمی كج (یایك طرف دو فك) روی هم جای گیرندیا چند تداخل جلوی پدیداری بیشترینتداخل بین كاسپی را بگیرند. به آرام یاسفت بسته شدن دهان نیز برایپدیداری آن اشاره نشده است.دهانتان را نیم سانتیمتر باز نگهدارید.بعد از چند دقیقه به آرامی تا نخستینبرخورد دندانی ببندید. سپس همینكار را بسرعت انجام دهید. بار سوم ،دهان را با فشار ببندید (PowerBite).تماسهای دندانی این سه حالت با همفرق دارند. تماسهای دهان آرام بسته ،كمتر از محكم بسته است. پس كدامحالت بیشترین تداخل بین كاسپیمیباشد؟ طی این فرایند فك به طرفیمنحرف میشود؟ دندانها زیر فشار بهكنار یا تو رانده و جابجا میشوند. هرچه نیروی بستن دهان بیشتر باشد ،دندانها بیشتر وارد فضای پریودنتالمیگردند و بر سطح تماسشان افزودهمیشود. بنابراین هنگام قالبگیریروی دندانها فشار نیاورید و دهان تاجای ممكن بسته باشد. زیرا قوس فكهنگام باز شدن دهان كوچكتر از بستهبودن آنست. از یاد نبرید دندانی مانندمولر بر اثر فشار زیاد یك میلیمترمكعب تغییر حجم میدهد. فشار رویقوطی كبریت نیز مایه دگرگونی شكلآن میگردد. نشستن پشه رویتیرآهن باعث فرو رفتن آن میشود. گفتیم زیاد باز كردن دهان مایهكوچك شدن قوس فك است.میتوانید با گذاردن وجی میاندندانهای جلوی پایین و باز كردنیكباره دهان ، این امر را دریابید.
اگر كسی دهانش را زیاد باز كند و یكباره ببندد ، دندانهایش واردوضعیت اكلوزالی مدیان (میانه)MOP میشوند و بنابر سیكرتماسهای اكلوزالی مییابند. وضعیت بین دندانی (انتركاسپال) IP بیانگر تماس مركزی سطوح جونده دندانهایپایین روی دندانهای بالاست.
این تعریف IP(= ICP) معنی بیشترین تداخل بین كاسپی MICP رانمیدهد. برخی میپندارند اگر دندانهارا محكمشار از یاد نبرید دندانی مانندمولر بر اثر فشار زیاد یك میلیمترمكعب تغییر حجم میدهد. فشار رویقوطی كبریت نیز مایه دگرگونی شكلآن میگردد. نشستن پشه رویتیرآهن باعث فرو رفتن آن میشود.گفتیم زیاد باز كردن دهان مایهكوچك شدن قوس فك است.میتوانید با گذاردن وجی میاندندانهای جلوی پایین و باز كردنیكباره دهان ، این امر را دریابید.
اگر كسی دهانش را زیاد باز كند ویكباره ببندد ، دندانهایش واردوضعیت اكلوزالی مدیان (میانه)MOP میشوند و بنابر سیكرتماسهای اكلوزالی مییابند. وضعیتبین دندانی (انتركاسپال) IP بیانگرتماس مركزی سطوح جونده دندانهایپایین روی دندانهای بالاست.
این تعریف(IP(= ICP معنیبیشترین تداخل بین كاسپی MICP رانمیدهد. برخی میپندارند اگر دندانهارا محكم روی هم فشار دهیم ،بیشترین تداخل بین كاسپی را خواهیمداشت. وضعیت تماس دندانها IP بافشردن آنها به هم و طی حركات باز وبستن فك فرق میكند.IP وضعیت تماس دندانی استاتیك (ایستا) وMOP مانند اكلوژن دینامیك (پویا)میباشد. وضعیت تماس كاری(فانكشنال) FCP با MOP همانندی دارد.
هنگام دراز كشیدن ، تماسهادیستالیتر میگردند و محل آنها باحالت ایستاده فرق دارند.
پس از كمیباز كردن دهان و یكباره بستن فك ،دندانها در وضعیت تماس پویایدندانی MOP بسته میشوند. اینحالت بسیار مانند تماسهایكاری(فانكشنال) دندانها طی جویدن و بلعاست. این وضعیت تماس دندانی سبك(آرام Light) شبیه حالت بهم فشردنIP Clench دندانها نیست ولی همانندIP (وضعیت تماس استاتیك)میباشد.
وضعیت ماهیچهای پویای فك
Dynamic Muscular Jaw Position
همان MOP است. روی كستها سُرشاز RP (وضعیت واپس) به IP نه MOPدیده میشود. سُرش به MOP تنها دردهان روی میدهد. وضعیتهای انتر اكلوزال كناری
Lateral Interocclusal Position
(در جلو و كنار CR) و میانـــی MIOP(جلوی CR در اثــــــر تماسهای زودرس ریجـــــــهای مزیالی بالا و دیستالی پایین)را لوریتزن توصیف نمود تا جابجاییفك بنابر وضعیت بین كاسپی نسبتبه CR سنجیده شود. نویسندگان(آرنولد ، فرومكر) ، پیشاهنگ بیباكسنت شكن شناسایی CR به عنوانفوقانیترین قرار گیری كندیلهامیباشند. در نوشتار روشهای سادهبازسازی اكلوژن (برهمایی) آن رابسط در نوشتار CR تعریفدرست آن را نوشتهام. برای نخستینبار نویسندگان روش كاربردی رابرای كارگزاری ترمیمی كارا پیشنهادنمودهاند. در نوشتار روشهای سادهبازسازی اكلوژن (برهمایی) آن رابسط داده ام. برای شناسایی تماسهای اکلوزالی کاربرد موم را اموزش می دهند.
موم را نخست روی سطح جونده منطبق می سازند. سپس نمای
دور دندان را به آن می دهند. به خاطر خطای های زیاد مواد نشانه گذاری و گسترش بینش درمانگر ، چشمی کار کردن را می آموزانند. هر ماده ای نشانه دروغین (کاذب) بجا می گذارد. این نشانه ها گنگ و لکه وار می باشند. دانستن این پدیده کمک به باز شناسی آنها می نماید.
کاغذ، زرورق، نوار، موم صورتی یا سبز، رنگ(جوهر میخک + آبی پروسی)، بردم دارای ماده رنگی ، روز الکل ، شیم استاک Shim Stock ،نوار ماشین تحریر ، مواد آشكارشونده زیر پرتو فرا بنفش ، نوارهایفوتوالاستیك ، برگههای گیرندهحساس كامپیوتری ، لاك برای نشانهگذاری به كار میروند. البته نوارماشین تحریر و موم بیشتر دردسترس ماست. كاربرد كاغذهایكپی چندان باز دهی ندارد. كاغذها دراثر تماس سوراخ میشوند یا نشانهایبرجا نمیگذارند. یا با کشیده شدن روی کاسپهای باکال نشانه ای دروغین بجا می گذارند. بهر جهت دندانهابرای نشانه گذاری باید خشك باشند.نویسندگان برای ارزیابی جنبندگیدندانها ، یادآور میشوند :
انگشتتان را خیس كنید و بنرمی رویدندانهای عقب بگذارید. نوك ناخنحساسترین جای انگشت است. ازبیمار بخواهید دندانهایش را محكم وآرام روی هم بزند و فشار دهد. سپسآنها را روی هم بمالد. بدین گونهجنبش دندانها آشكار میشوند.جنبندگی دندانها را سالی چند باربیازمایید. نویسندگان مانند دیگرانبررسی جنبندگی دندانهای پایین راناممكن میدانند ولی چنین تصوریدرست نمیباشد. هنگام مالیدندندانها روی هم و بردن فك به پهلوها ،اگر نوك ناخن خود را روی مولرپایین بگذارید ، جنبش و لرزه دندان رادر مییابید. برای اجرای حركتدلخواه فك ، درخواست گفتاری رسانمیباشد. انگشت خود را روی گونه یادندانهای بالا و پایین طرفی بگذارید كهمیخواهید حركت بدان سو انجامشود. از بیمار بخواهید دندانهایش راروی هم بمالد و انگشت شما را بافكش به كنار بزند و از سر راه بردارد. درخواست روی هم گذاردن دندانها ،تصور نوك به نوك نمودن ثنایاها رادر ذهن شنونده پدید میآورد. بجایآن از بیمار بخواهید یكباره دهانش راببندد. دندانهایش را كمی به هم فشاردهد ولی تا از او نخواستهاید ، دهانشرا باز ننماید. بیمار به غلط تصورمیكند ، میتواند دندانها و فك بالایشرا نیز حركت دهد. برای اجرای حركتپیشگرایی ، یك بند انگشت خود راعمودی روی دندانهای جلوی بالا وپایین وی بگذارید. از وی بخواهید باجلو آوردن فك انگشت را به پیشبراند. از یاد نبرید به خاطر ساختارفوسای گلنویید ، حركت به كنار درCR انجام نمیگردد. نویسندگان بهدرستی بالا و پایین بردن و لرزاندنJiggle فك را مایه گرفتگی ماهیچههامیدانند و كاربرد روشهای گوناگونبردن فك (یك یا دو دستی) را به CRبرای آزمودن درستی كار پیشنهادمینمایند ولی روی كاربری هیچروشی پافشاری نمینمایند. اصلاحمركزی را مانند دیگران اصلاح نمودنتماس دندانها در رابطه مركزی ونسبت بدان میشناسند. تماس كناریرا تماس روی داده طی حركت طرفی وتداخل مركزی را تداخل روی داده دروضعیت رابطه مركزی میداند. ماننددیگران برای خشك نمودن دهانكاربرد دارو را یك ساعت و نیم پیشاز كار سفارش مینمایند در حالی كهبهتر است این زمان یك روز و نیمباشد. واژگان دلخواه ولی گمنامنویسندگان را بر میشماریم :
نامبردگان بجای راهنما Guidanceواژه اندیكس لترال (نمایه یا نشانگركناری) را بكار میبرند تا خواننده بهیاد راهنمای دندانی ، راهنمای كنشگروهی (قدامی ، خلفی ، جزیی و كلی) ،راهنمای دو طرفه نیفتد و كژ راههنرود. آنها بر این باورند ، تماس طیحركت كناری یا پیشگرایی بایستیتنها روی دندان اندیكس (نشان شده)انجام پذیرد. اندیكس لترال
(نشانگر كناری) پنج ویژگی دارد :تماس مركزی ، توانایی تماس ، ممتدطی حركت كناری ، هماهنگی شیبهایآن با جر كات مرزی ، سفتی دندان.
و آن را تماس دندان بالای ویژهای(مانند كانین) با دندان پایینی میدانندكه امكان حركت آزادانه فك را به پهلومیدهد و جلوی تماس ناجور (تداخل)دندانهای دیگر آن سمت را میگیرد.
تماس روی صفحهای موازی باصفحه ریج مارژینال (ستیغ لبه) دندانرخ میدهد. تماس روی داده حینحركت به پهلو را تماس كناریمینامند. نوك كاسپها طی حركتكناری بدون روی دادن تماسی ، ازفضا یا دهلیزی به نام گذرگاه كناریمیگذرند و به MICP آمد و شدمییابند. طی پیشگرایی نیز دندانهابدون روی دادن تماس (یا تداخلی) وهمچنین منحرف شدن یا زیاد بازشدن فك ، از فضایی میگذرند كه آنرا گذرگاه پیشگرایی میخوانند. برایجلوگیری از تماسهای ناخواستههنگام پیشگرایی (یا كنار گرایی)تماس فقط روی دندان اندیكس (نشانشده) رخ میدهد. محل تماس ، اندیكس(نشانگر) پیشگرایی یا كنار گرایینامیده میشود و صفحه همواریروی دندان بالا میباشد كه بدونراندن فك به پهلوها با دندان پایینتماس مییابد. تماس حین حركت تنهاروی اندیكس (نمایه = نشانگر =راهنما) انجام میپذیرد. اندیكسمیتواند طبیعی یا مصنوعی (ساختهدست آدمی) باشد. بهترین دندان برایاین كار كانین است. برای پدید آوریگذرگاه كناری سه گام بر میداریم :پاكسازی تداخلهای سمت غیر كارگر ،كارگزاری اندیكس (نمایه = نشانگر)روی دندانهای اندیكس (نشان شده) ،سپس نابود سازی تداخلهای سمتكارگر.
اندیكس ، كلید شناسایی تداخلهایسمت كارگر است. یادآور میشومتماسهای سمت غیر كارگر رافرسایش ناشی از براكسیزم نه غذاخوردن پدید میآورد. هنگام بستندهان ، كاسپ روی محل قاشق مانندیواقع در فوسا یا ریج مارژینال دندانرو در رویش فرود میآید و مینشیندكه ساخته دست آدمی است وفرودگاه كاسپ نامیده میشود.
در آن تماس به اندازه نوك سوزنروی میدهد و نیرو بر راستای دندانوارد میشود. میدانید نیروهای افقیبسیار زیانبارند. به برآمدگی یابیرونزدگی اكلوزالی و شیب ناچیزجلوی محل تماس در فرودگاه
(آشیانه ، جای نشستن) كاسپ و لبهفوساها ، ناحیه نگهدارنده (مبنا)میگویند. كار آن راهنمایی وبرنامهریزی دستگاه عصبی عضلانی است تا فك یكجور رویفرودگاه كاسپ باز و بسته شود.ناحیه نگهدارنده جلوی حركت كاسپو سُرش فك را به جلو میگیرد و آن راپایدار میسازد. پایداری و استواریفك (عدم حركت آن به جلو یا كنار باكمترین مصرف نیرو) بستگی بهتماسهای استوارنده روی بیشترینشمار دندانها دارد. میدانیم هردستگاهی گرایش به داشتن و كاربردكمترین اندازه نیرو دارد. ناحیهنگهدارنده روی فك بالا در مزیالتماس و روی فك پایین در دیستال آناست. به آن ایست (استاپ) اكلوزالیهم میگویند. بیمار راحتتر استجلوتر دهانش را ببندد مگر آنكهاستاپ داشته باشد. البته كاسپ بایدبرخوردار از آزادی حركت درفرودگاهش باشد. ناحیه آزاد امكانحركت كاسپ بسوی دیستال در فكبالا و بسوی مزیال در فك پایین رابرای دستیابی فك به CR فراهممیآورد. ناحیه تخت شده دور تماسسوزنی در فرودگاه (آشیانه) كاسپرا ناحیه آزاد میگویند. نوك كاسپبدون برخورد با شیب كاسپی راحتدر آن حركت میكند. دیدیمنویسندگان برای قرارگیری كاسپجایگاهی را برای آن روی دندان رو دررویش قرار دادند تا نرینگی درمادینگی جای گیرد و برای آنكه كاسپسر جایش استوار باشد ، دیواریجلوی نوك آن گذاردند. تا اینجااندیشههای ناتالوژیستها بارز استولی مانند فانكشنالیستها آزادیحركت نوك كاسپ را روی ناحیهایفراهم میكنند و خواهان آزادیحركت كاسپ در طول (سنتریك درازLong) یا عرض (سنتریك پهن Wide)میباشند. روش كارگذاری پركردگیدارای تماسهای اكلوزالی (برهمایی)را همراه با آزادی حركت كاسپمیآموزانند. برای دستیابی بدان رویترمیم پایین از خال تماس بسویمزیال و روی ترمیم بالا خال تماس وبسوی دیستال آن را میتراشیم تاآزادی حركت به CR پدید آید.پدیدآوری تماس سه پایه (سه گانه)دلخواه ناتالوژیستها را روی سهپهلوی هرم مانند كاسپ دشوارمییابند و تك تماس نوك كاسپ باكف فوسای دلخواه فانكشنالیستها رابر میگزینند. میبینیم نویسندگانخشكاندیش نمیباشند.
برای سلامتی دستگاه جویدن كاسپهاباید یكسان ، همتراز و آزادانه واردفوساها شوند ؛ تماسهای همسان ،همگن ، همزمان و یكدست پدید آورندو نیروها بر مركز و راستای دندانوارد شوند. اگر محل تماس نسبت بهدندانهای دیگر در تراز بالاتری رویدهد ، با كندن (برداشت = Dig - In =توخالیسازی Hollow Grinding)محل روی دادن تماس را پایینترمیآوریم و با دندانهای دیگر همترازمیسازیم. این فرایند را همترازسازیEquilibration مینامند.
نویسندگان پیشگیری را مقدم بردرمان میدانند و نشانههایبیماریهای اكلوزالی (برهمایی) یعنیجنبندگی ، فرسایش دندانها راشناسایی نمودهاند. لرزندگی ،جنبندگی ، لقی دندانها پیرو هممیآیند. درمان اكلوژن بصورتدگرگون نمودن نما و جای اجزایسطح جونده ، بطور كلی یا جزییانجام میگردد. تماس دندانهابصورت كاسپ به فوسا ، كاسپ بهریج مارژینال (ستیغ لبه) كاسپ بهكاسپ ، كاسپ به شیب كاسپ ، كراسبایت (وَراهمایی) ، كناره كاسپ بهكناره كاسپ Sicssor Bite رویمیدهد.
نوك كاسپ با فوسا ، سه یا چهارتماس میسازد. تماس سه پایه
همتراز ، همسان ، همزمان ، همگن دورسه ضلع هرم بهترین نوع آنست ولیپدیدآوری آن روی مینای دندان ،آمالگام ، چینی ، فلز دشوار و نشدنیاست. بنابراین تك تماسی را روینوك كاسپ با كف فوسا (رویسطحی هموار) پدید میآوریم. تماسباید بدون در نظرگیری نمای كاسپ بهاندازه نوك سوزن باشد. نقطه تماسهر چه كوچكتر ، فشار وارده بیشتر.نمونه خوب آن میخ ریز یا نوك پاشنهتیز خانمهاست كه نیروی زیادی برسطح وارد مینمایند. پس تماس بهاندازه نوك سوزن را میآزماییم تانیروی وارده بر دندان بیشتر ازدندانهای دیگر نباشد. هنگامنشانهگذاری ، چنین تماسی نشانه پررنگتری بجا میگذارد. اگر كاغذ كاربنبكار برید ، نشانهای نخواهید یافت وتنها كاغذ سوراخ یا مچاله میشود. ازدید نویسندگان ، دو گونه تماس پایه وپایدارنده داریم. كاسپ باكال پایین بافوسا (یا ریج مارژینال) بالا تماس پایهرا پدید میآورد. برایند نیروی آن برمركز لانه دندان و در راستای آن بهبهترین شكل وارد میشود.
تماس پایدارنده میان كاسپ پالاتالبالا با فوسا (یا ریج مارژینال) پایینروی میدهد و بار موازی با راستایدندان وارد میسازد.
كاسپهای لینگوال بالا كمتر ازكاسپهای باكال پایین فرسایشمییابند زیرا طی حركت كناری ، فكپایین و پیرو آن دندانهای رویشیكوری میشوند. بنابراین تنهاكاسپهای باكال بالا و پایین تماس وفرسایش مییابند. داوسون چهارگونهتماس كاسپ به فوسا را بر میشمارد :گونه یكم = كاسپهای باكال پایین بافوساهای بالا تماس سنتریك دارند.تماسهای كارگر روی شیبهایلینگوال كاسپهای باكال بالا رویمیدهند.
گونه دوم = نوك كاسپهای باكالپایین و لینگوال بالا تماس سنتریكدارند. شیبهای لینگوال كاسپهایباكال بالا محل تماس كارگر میباشندولی شیبهای پایین تماسی ندارند.گونه سوم = كاسپهای باكال پایین ولینگوال بالا تماسهای سنتریك دارند.تماسهای سمت كارگر روی شیبلینگوال كاسپهای باكال و شیبهایكاسپهای لینگوال پایین رخ میدهند.گونه سوم هیچ برتری بارزی بر گونهدوم ندارد جز اینكه پدیدآوردن آنسختتر است. البته آرنولد و فرومكرمیپندارند گونه سوم در عمل دچارفرارویش و یكوری شدن دندانهامیشود.
گونه چهارم = تماس سه گانه (تری پود).دو گونه تماس سه گانه داریم :
الف ـ تماس دور جوانب كاسپها ودیوارههای فوساها روی میدهد.
ب ـ تماس سنتریك روی كناره(حاشیه)فوساها و نوك كاسپهای پهنپدید میآید. ولی طی حركات خارج ازمركزی تماس نداریم.
كارآیی گونه چهارم (الف) : مانند گونهدوم و سوم است ولی پدیدآوری آندشوار میباشد. تماس گونه چهارم(الف) را نمیتوان در فرد دارایراهنمای قدامی تخت یا نیازمندسنتریك دراز (لانگ) بكار برد زیرااجازه حركت كناری یا پیشگرایی رادر صفحه افقی نمیدهد.
گونه چهارم (ب) با هر گونه راهنمایقدامی كار میكند.
تماسهای پروكسیمال نیز مهم بشمارمیآیند. تماسهای جانبی نیروهایوارده را به پهلوها منتقل میكنند ،جلوی جابجایی دندانها را میگیرند وامبرژور (روزنه) را به دو بخش لثهای(ژنژیوال) و تاجی (كرونالی) تقسیممیسازند. طی زندگی دندانها به طرفمزیال جابجا میشوند و تماسهایپروكسیمال تبدیل به صفحهمیگردند.
تماسهای زودرس نیز داریم كهبایستی در پی نابودسازی آنها
باشیم ، تماس زودرس با تداخلتفاوت دارد. نویسندگان بجای تداخلیا انترفرنس واژه گیر Restraint را بهمعنی سد ، بند ، محدودیت ، مانع ،مزاحم به كار میبرند.
ریج مورب مولر اول (دوم) اغلب وكانین بندرت هنگام بستن فك در CRمانند تداخل عمل مینمایند. البتهتداخل روی كانینهای شیری اغلبمایه جابجایی فك كودك میشود.
اندازه شیب كاسپها برای درست واردشدن نیرو و حركت بسیار مهم است.اگر شیب یا ریج مولر (یا پرمولری)زیادتر و ناهماهنگ با دیگر شیبهایراهنما باشد یا كاسپها داخل فوساهاجای نگیرند و در هم نروند ، یعنیتداخل و تماس زودرس یا رابطهكاسپ به كاسپ یا نوك كاسپ بهشیب كاسپ را داشته باشیم دندانها بههم ضربه میزنند. نیروی وارده بهجلو منتقل میشود و بخاطر نازكیاستخوانهای ثنایاها ، دندانهای جلو واستخوان لبیال دورشان را به لرزهمیاندازد. اگر شیب پرمولری بیش ازكانین باشد ، این دندان بصورتراهنما (تداخل و تماس زودرس) عملمینماید و زود از میان میرود.
معمولاً اندازه شیب كاسپهای دوپرمولر یكسان است. اگر شیب كاسپیكی از آنها بیشتر از دندانهای دیگرمنجمله مولر باشد یا این كاسپبرآمدهتر یا دندان بلندتر باشد ، طیحركت كناری زیر فشار میجنبد و ازمیان میرود ، به ویژه از نظر ساختارریشه ضعیف میباشد. اغلب بین دوریشه آن نیز فرورفتگی وجود دارد كهدندان را زمینهساز بیماری پریودنتالمینماید. جنبندگی دندان را میتوانحین حركت فك به پهلوها آزمود.
نویسندگان عالم نما و خشكاندیشنمیباشند ولی دوستدار بزرگ نماییموارد نادرند به گونهای كه خوانندهنوآموز ناخودآگاه به كژراهه میرود.یكی از این موارد پافشاری بر گزینشپرمولر به عنوان دندان اندیكس (نشانشده) میباشد.
این دندان هم خلفی و هم قدامی بشمارمیآید ، ولی نكته گنگ در برگزیدن آناست كه با خواندن موشكافانه كتابآشكار میشود. پرمولر در صورتنبود یا ناتوانی كانین (در اثرقرارگیری نابجا یا ناراحتیپریودنتال) تماس مییابد و عملمیكند تا طی گشتها (حركتهای كنارییا پیشگرایی) تماس دیگری روی ندهد.میدانیم ناتالوژیستها شیفته راهنمایكانینی و فانكشنالیستها پیرو كنشگروهی میباشند. نویسندگان میاناین دو شیوه فكری سرگردانند ولیآشكارا آن را بر زبان نمیآورند. حتیهنگامیكه سخن از تماس پرمولر وگزینش آن بجای كانین میرود ،یكباره نوشته را رها میسازند. درجملاتی واژه پرمولر را جمع میبندندو اندیشه شایستگی راهنمای كنشگروهی را در ذهن میآفرینند. در اینموارد بهم بستن دو پرمولر (سپلینتنمودن آنها) گاهی سودمند میافتد.میدانید دو گونه كنش گروهیدندانهای قدامی و خلفی داریم. كنشگروهی خلفی میتواند جزیی و كلیباشد. كنش گروهی كلی یعنی همهكاسپهای باكال دندانهای سمت كارگرطی حركت كارگر تماس مییابند.چنین عملكردی امروزه نادرست وزیانبار بشمار میرود. زیرا در اینمفهوم قدیمی پذیرفته تا دهه هشتاد ،توجهی به قوس اسپی نشده است.چیدن دندانهای پروتز و قوس جبرانیرا بیاد بیاورید تا موضوع برایتانروشن شود. امروزه تنها كنشگروهی جزیی شامل كاسپهای باكالپرمولرها و حداكثر مزیوباكال مولراول بالا پذیرفته میباشد و بقیهتماسهای پس از آن تداخل بشمارمیآیند. در واقع همین نیز درستمیباشد. گاهی بیمار برخوردار ازراهنمای كانینی و كنشی گروهی دردو سمت یا یك سمت میباشد. بندرتنیز سه گونه راهنما در یك طرف عملمینمایند كه به آخرین آنها راهنمایدیررس گویند و میتواند پرمولركجی باشد. در مواردی هم شیبكاسپ مولر طرف دیگر بجایراهنمای دیررس عمل مینماید.درمان جنبندگی دندانها ، اصلاحتداخلها و حركتها در اكلوژن(برهمایی) برخوردار از راهنمایكانینی بسی آسانتر و راحتتر از كنشگروهی است. شاید برای همیننویسندگان كانین و تماسش را نشانشده (برگزیده) دانستهاند و اندیكسلترال (نشانگر كناری) نامیدهاند. هدفاز اصلاح اكلوژن (برهمایی) دستیابیبه پایداری با كمترین شمار تماس ومصرف نیرو ، همچنین از میان بردنجابجایی فك از CR به ICP است. چهزیبا رمفورد نوشته است : از میان بردنتداخلهای میان CR و CO یك چیزاست و پایدارسازی فك و دستیابی بهوضعیت ایستا چیز دیگر. بنابرلوریتزن ، دو گونه جابجایی بر اساسسمت تماس زودرس داریم : اگرجابجایی در همان سمت تماسزودرس روی دهد ، آن را غیر كارگرNW گویند. تماس زودرس ریجفاشیال كاسپ لینگوال بالا و ریجلینگوال كاسپ باكال پایین جابجاییگونه غیر كارگر NW را پدید میآورد.اگر جابجایی در سمت دیگر تماسزودرس رخ دهد گونه كارگر Wنامیده میشود. تماس زودرس گونهكارگر W میان ریج لینگوال باكال بالاو ریج فاشیال كاسپ باكال پایین یامیان ریج لینگوال كاسپ لینگوال بالا وریج فاشیال كاسپ لینگوال پایین رخمیدهد. اگر سُرش بسوی گونه بود ،شیبهای مزیوباكال بالا و شیبهایدیستولینگوال پایین را بتراشید. اگرسُرش بسوی زبان بود ، شیبهایمزیولینگوال بالا و شیبهایدیستوباكال پایین MUDL رابتراشید. شیبهای رو به جهت سُرشدندانهای بالا را دگرگون كنید. اغلبنیز شیب مزیولینگوال كاسپ لینگوالپرمولر اول بالا را اصلاح میسازیم.شیب مزیالی ریج مورب مولرهای بالارا میتراشیم. شیبهای دیستالیدندانهای بالا و شیبهای مزیالیدندانهای پایین را با احتیاطمیتراشیم. زیرا این شیبها استاپ یانواحی نگهدارندهای هستند كه اكلوژنرا پایدار میسازند و جلوی سُرش فكبه جلو را (به وضعیت سنتریك عادیقبلی) میگیرند. سُرش از مركزدندانهای قدامی بالا را به جلو میراندو از هم باز میكند ، دندانهای جلویپایین را دچار شلوغی (كراودینگ)میگرداند. در بیماران دچار فرسایشناچیز دندانها ، نوك كاسپ با كففوسا در CO تماس نمییابد و چندینتماس به شكل لكههایی بزرگ ایجادمیكند. این لكهها را باید بسان نوكسوزن در آورد ولی نشانه كف فوساو نوك كاسپ را حفظ كرد. بیشترتراش دور فوسا انجام میشود تاآزادی حركت بیشتر گردد. اگر فاصلهمیان CR و CO زیاد باشد و كاسپهایباكال پایین در لینگوال فوسایمركزی بالا و كاسپهای لینگوال بالا درباكال فوساهای پایین فرود آیند ، پیشاز اصلاح جزیی Fine به اصلاح كلیGross دست میزنیم.
نمای كاسپهای پشتیبان را عوضمیكنیم به گونهای كه نوك كاسپها تاجای ممكن نزدیك فوسا گردند. تراشگزینشی فاصله میان CR و CO را كممیكند ولی برای درمان فراگیرروشهای ترمیمی را بكار میبریم.
اگر تماسها گیرنده Grasping باشند ونواحی زیادی را در بر گیرند یعنیكاسپهای لینگوال بالا و باكال پایین(پشتیبان) را شامل شوند ، جانكلسونكاستن از كاسپهای پشتیبان راسفارش مینماید. اصلاح پس ازدرمان التهاب لثه انجام میشود.ناراحتیهای سینوس نیز باعثجابجایی ریشه دندانهای بالا ودگوگونی تماس آنها میگردد. طیحركت فك به دو گونه تداخل اكلوزالیمركزی و نامركزی (خارج مركزی =گشت = اكسورسیو) بر میخوریم.
تداخلهای پیشگرایی ، كناری كارگر ،كناری غیر كارگر
Lateral Nonworking تداخلهاینامركزی میباشند. اگر دندانها طیاكسكورسیون (گشت) تماس نیابند ،واژه گلاید (لغزش) را بكار میبریم.در برهمایی گونه (اكلوژن كلاس)
دوم ، كاسپ باكال پرمولر پایین درفوسای دیستال پرمولر بالا فرودمیآید. بنابراین بر خلاف برهماییگونه (اكلوژن كلاس) یك ، تداخل رویشیبهای دیستالی دندانهای بالا وشیبهای مزیال دندانهای پایین دیدهمیشود. در برهمایی گونه (اكلوژنكلاس) یكم اغلب تداخل روی شیبهایمزیالی باكالی (شیبهای بیرونی)كاسپهای لینگوال دندانهای خلفی بالاو شیبهای دیستالی كاسپهایلینگوالی (یا درونی) كاسپهایپشتیبان (باكال) دندانهای عقب پایینو روی شیبهای مزیال كاسپهای برنده(راهنمای) بالا و شیبهای دیستالكاسپهای برنده (راهنمای) پایین رخمیدهد.
فرسایش ناشی از براكسیزم تداخلها(تماسهای زیان آوری) را در سمتغیر كارگر پدید میآورد كه بایستی ازمیان برده شوند.
البته تداخلهای پیشگرایی روی مولرهاآسیبزاترین مانعها بشمار میآیند وحركات پسگرایی مایه بیشترینفرسایش میگردند. نویسندگان نیز بهحركت پیشگرایی و پسگرایی توجهكامل نمودهاند.
اصلاح با كاستن و افزودن به دندانانجام میپذیرد. تراش گزینشیSelective Grinding ، كرونو پلاستی(دگرنمایی تاج) ، همترازسازیEquilibration ، اصلاح اكلوژنOcclusal Adjustment نامهایگوناگون آن میباشند. این فرایند باتراش نقطهای همانندیها و گونگیهایدارد. نخستین بار ابن سینا دندان راسوهان زد تا بر هم آییش را اصلاحنماید. وی پس از اینكار به دندانحساس شده دارو میزد ، از فرارویشدندانها آگاه بود و باور داشت اینكارفرسایش را جبران میكند. میدانیم باسمانگذاری تا آخر عمر بر طولریشه دندان افزوده میشود. بلاكبرای اصلاح از خمیرهای ساینده بهرهمیجست. شویلر 1935 روش منظمیرا برای انجام آن پیشنهاد نمود.امروزه روشن است دندان و مفصلمانند سیبك (جلوبندی) و چرخبستگی دو سویه با هم دارند. از آن رواصلاح اكلوژن بنابر وینبرگ ومونگینی باعث بهبودی و دگرگونیTMJ میشود.
چهار تئوری تماس دندانی آسیبزا ،پرهیز از چنین تماسی ، وضعیتاكلوزالی غیر عادی فك ، اثر رفتاریپایه اصلاح میباشند. بیش از 85روش اصلی و با در نظرگیری زیرمجموعههای آن 115 روش اصلاح دردست داریم. گونگیهای آنها ناچیز ودر چند نكته ولی هدف همه آنهایكسان است. ترتیب گامها ، مرجعاصلی ، دگرگونی محل تماس یا نمایكاسپ ، راهنمای حركت كناری ، ازگونگیهای آنهاست. در جریان كلی آناصلاح دندانها نسبت به CR(سنتریك) در آغاز یا پایانهمترازسازی انجام میپذیرد. هدفاصلاح از میان بردن تماسهایمنحرف كننده زودرس و تداخلها ،وارد آمدن نیروها بر راستای دندانها ،همزمانی و همسانی و همگنی تماسها،باریك نمودن سطح جونده وبهینهسازی آن همراه با حفظ بلندا
VD ، نابودسازی سُرش از CR و COیا رویدادن آن در یك صفحه و یكسطح ، مستقیم به جلو بدون انحرافبه چپ و راست ، از میان بردنجابجایی فك ، استوارسازی كندیلها وقرارگیری درست آنها (فك) در CR وجلوگیری از فرسایش بیخود دندانهاو مفصل میباشند.
پاكسازی به روش استوارت وسولنیت (ناتالوژی) از اصلاح كناریشروع میشود و به اصلاح سنتریكپایان مییابد. نامبردگان تداخلهایمركزی را جزو تداخلهای غیر مركزیمیدانند. گیشه اصلاح را از CR شروعمیكند و در سمت غیر كارگر و كارگرادامه میدهد. اینكار در افراد دارایفضای آزاد زیاد ، دندانهای بسیارفرسایش یافته یا جابجایی خلفی فكنباید بكار رود. اصلاح به روشناتالوژی در مسیر محور لولاییپایانی برای پدیدآوری سنتریكنقطهای Point Centric ، میزان زیادیاز بافت دندان را از بین میبرد و ازبلندا VD میكاهد. پس در پایان بایداكلوژن (برهمایش) را از نو ساخت.ولی پس از اصلاح بنابر نظریه آزادیدر مركز نیازی به دگرگونی بلندا VDو ترمیم نمییابیم ، از بافت دندان كمتراشیده میشود و اصلاح بسادگیانجام میپذیرد. ناتالوژیستها طیاصلاح راهنمای كانینی وفانكشنالیستها راهنمای كنش گروهیرا بكار میگیرند.
گروهی راه میانه را برگزیدهاند و دراكلوژن نیش پاسدار ، ترمیمها را پیروكنش گروهی میسازند.
پیروان این دو شیوه فكری بگو ومگوهای زیادی درباره آغاز اصلاح دروضعیت رابطه مركزی (مركز) یاحركت كناری داشتهاند. آرنولد وفرومكر اعتقاد به اصلاح و پاكسازی ،نخست در CR و سپس طی حركتهایكناری دارند ولی برای فراگیرینوآموز پیشنهاد به اصلاح حركتكناری در آغاز و سپس نسبت به CRمینمایند. نویسندگان بدرستی شیفتهراهنمای كانینی و تا حدی اصلاح بهروش ناتالوژیستها میباشند ولیبیشتر از فانكشنالیستها پیرویمینمایند. جنبندگی دندانها در كنشگروهی كمتر از راهنمای نیش پاسداراست و نیروی كمتری بر دندانهایبیشتری وارد میشود. پس هنگامبیماری پریودنتال بكار میرود.اصلاح برای كنش گروهی با باز كردنو خالی نمودن (پهنسازی)فوساهاانجام میگیرد. اینكار بیشتر رویشیبهای لینگوال كاسپهای غیرپشتیبان انجام میشود. نویسندگان(آرنولد و فرومكر) نیز اصلاح همینشیبها را پیشنهاد مینمایند. همزماناز راهنمای كانینی بهره میجویندولی دوستدار آزادی از مركز نیزمیباشند. پس راه میانه (راهنمایكانینی ، كنش گروهی) رابرمیگزینند. نویسندگان بنا دارندخود كم بینی ما را در مورد اكلوژن(برهمایی) از میان ببرند و اصلاحاكلوژن و پدیدآوری پركردگی باسطح جونده درست و كارآمد راكاری ساده مانند فراگیری راه رفتن ودوچرخه سواری میدانند. كاریآسان و گویا در صورت انجام وتكرار.
پیش از آغاز اصلاح ، نشانهگذاری ،شناسایی تداخلها و پاكسازی سمتغیر كارگر را میآموزانند.نویسندگان روش سادهای را برایپاكسازی بكار میبرند و بدرستیكاربرد آن را پس از ارتودنسیسفارش مینمایند.
هنگام اصلاح سمت كارگر اگر نیشدندان نشان شده (اندیكس یا راهنما)باشد همه تماسهای شیبهای لینگوالكاسپهای باكال بالا و شیبهای باكالكاسپهای لینگوال را از میان میبرند.اگر دندانهای عقب به صورت كنشگروهی بكار روند ، این تماسها را توخالی میسازند Hollow Out و بهنقطههایی ریز تبدیل میكنند. البته بااز میان بردن گیرهای Restraintسمت كارگر ، تداخلهای جدیدی درسمت غیر كارگر پدید میآیند. پس هردو سمت بایستی بارها بررسی شوند.دندان نشان شده (اندیكس) رامیتراشند تا تنها یك تماس خط واردر مزیالیترین ناحیه موازی باصفحه ریج مارژینال بجا ماند. سطحدندان باید هموار و بدون پستی وبلندی باشد. اگر نیش مناسب اینكارنبود ، پرمولر اول را بر میگزینند.زاویه شیبهای سمت كارگر و غیركارگر طی حركت كناری نباید زیادباشد. هر چه صفحهها تختتر ، آزادیحركت بیشتر.
شیبهای مزیالی دندانهای بالا ودیستالی دندانهای پایینی جلویحركت فك به عقب (بسوی CR) رامیگیرند. از همین رو آنها را شیبهایبازدارنده از مركز مینامند.
نویسندگان برای پیش بینی كامیابیتراش، قانونی را پیریزی میكنند. اگرسُرش به كنار بیش از دو میلیمترباشد یا گونگی CR و CO بیش از نیمكاسپ باشد ، اصلاح به روش تراشگزینشی نشدنی است. امروزه قانونیك سوم اكیسون میگوید اگر شیبدرونی كاسپها را به سه بخشمساوی تقسیم كنیم و نوك كاسپ بایك سوم درونی (نزدیك فوسا) تماسیابد ، درمان با تراش انجام میپذیرد.اگر با یك سوم میانی تماس یابد ،آمیزه تراش و روشهای ترمیمی و اگربا یك سوم بیرونی تماس یابد ،ارتودنسی راه چاره خواهد بود. برخلاف نوشته یادآور میشومپرمولرها هم فرارویش مییابند.فرارویش دندان غیر انكیلوز بالا بیشاز دندان فك پایین است. جاذبه وكشسانی رشتههای پیرادندانی(پریودنتال) و آزاد شدن دندان از بارعلل آن است. این امر باعث بیرونآمدن دندان و استخوان دورشمیشود. اگر دندانهای جلو ساختارییا پیرادندانی (پریودنتال) ضعیفباشند یا از شمارشان كاسته شدهباشد ، بنابرنویسندگان پرمولر طیپیشگرایی میتواند اندیكس (نشانگر)یعنی راهنما گردد. ولی اغلب این دندانبخاطر سستی ریشه و ترومایاكلوژن زود از میان میرود. بهر جهتهنگام گشت (حركت به جلو یا پهلو)بهتر است تنها نیش تماس یابد. تاج وریشه این دندان بلندتر از دندانهایدیگر است. نویسنده ناخواستهخواننده را گمراه میسازد. آرنولد وفرومكر اعتقاد به آزادی اكلوژنداشتند یعنی پیرو فانكشنالیستهابودند ولی باورها و عملكردشان بهناتالوژیستها نزدیكتر است. بهتریناكلوژن دندانهای جلو را نبود اكلوژنیعنی نداشتن تماس میدانند و هرگونه تماس CO روی آنها را تداخلبشمار میآورند. زیرا خود COمیتواند صحیح نباشد. پس بكوشیددندانهای جلو تماس نیابند.
جز آرنولد و فرومكر بیشترپژوهشگران معتقدند دندانهای جلوبایستی در ICP تماس داشته باشند.البته این تماسها بسیار سبك ، در حدلمس و پرمانند هستند.
آرنولد و فرومكر دریافتند پس ازهمترازسازی ، دندانهای جلوراهنمایی كامل فك را به MICP دروضعیت سنتریك فك بر دوشمیگیرد و لقی دندانهای جلو و عقبكمتر میشود و فك پایدارتر میگردد.از آنجا كه پدیدآوری تماسهایی بهسبكی پر و بصورت لمس ناچیز ولطیف برای نوآموز دشوار و ناممكناست ، ایجاد فاصله 25 ـ 10 میكرونییعنی عملی نمودن خواستهناتالوژیستها
آسانتر است. بنابررمفورد دندانهای جلو در ICP نبایدتماس یابند یا تماسشان بایستی ازدندانهای عقب كمتر باشد. پس بجایتماس ، مماس بودن لطیفی باید رویدهد یا دندانهای جلو با آغاز حركتتماس یابند. تعادل میان نیروهایجویدن و زبان و لب در ناحیهدندانهای جلو الزامی است. زاویهقرارگیری دندانهای جلو به گونهایاست كه نیرو بر راستای آنها واردنمیشود و بردار (همنه) افقی مییابد.البته ایجاد فاصله میان دندانهای جلوبه اندازه تار مویی است نه بیشتر.
ناتالوژیستهای پایهگذار اكلوژن(برهمایی) خود پاسدار (نیش پاسدار)مانند دیه امیكو ، استوارت ، استالارد ،لوشیا پیرو فاصله 25 میكرونی میاندندانهای جلو بودند. در اكلوژن خودپاسدارنده Mutually Protected (آلی)دندانهای جلو از عقب و بر عكسپاسداری میكنند. از دید سولنیت(ناتالوژیست) نیز هنگام تماس دندانعقب ، دندانهای جلو تماسی ندارند.دندانهای عقب جلوی سُرش فك وضربه زدن آن را به دندانهای جلومیگیرند. دندانهای جلوی فك بالا ،گیرندههای بسیار حساسی دارند.برای همین سطوح لینگوال آنها باسطح لبیال دندانهای جلو بندرتفاست (پهنه) پدید میآورند.نویسندگان ویژگیهای اكلوژنپیراسته را بخوبی بر میشمارند واشاره به زیباسازی لبههای دندانهایجلو دارند. البته بر عكس بیشتر كتابهاو این نوشته در دیپ بایت (ژرفهمایی) ، از درازی تاج دندانهای جلوتنها كمی میتوان كاست. آنهم برایكاهش طول شیب راهنمای پیشگرایی.اغلب نیز به اینكار نیازی نیست.رمفورد و داوسون اوربایت زیاد راآنومالی میدانند كه به غلط درمانمیشود و بیماران دچار آن پس ازدرمان مشكل دو چندان مییابند.افزایش برهمایی (بایت) مولرها وپرمولرها و كوتاه كردن دندانهای جلوبیشتر برای دندانپزشك مهم است تابیمار. اگر پاتالوژیی طی حركت در
لثه ، مفصلها ، ماهیچهها دیده نشود ،دست به درمان نمیزنیم ولی اگردندانهای پایین با لثه بالا تماس یابند ،دست به ارتودنسی میزنیم. در اینبیماران كاستن از لبه برنده دندانهایپایین بهبودی موقت میدهد مگر آنكه ایستهای سنتریك را رویدندانهای بالا پدید آوریم.
نویسندگان اصلاح فكهای گوناگون(حتی نوجوانان) را میآموزانند وبخش ویژهای را به دندانهای لقاختصاص دادهاند. كوشش به درمانبرهمسایی (براكسیزم) دندانهامینمایند و باور دارند : اگر چهمشكلات رومی با درمان اكلوژن حلنمیشوند ولی پاكسازی تداخلهایبرانگیزنده از بروز برهمسایی وآسیبهای ناشی از آن میكاهد. درپایان آسیبدیدگی (ترومایتزم)اكلوزالی به كمك قانون لقی (افزایشلقی یا جابجایی دندان و باز شدنگوهوار دندانها ، انباشتگی Impactionعمودی غذا) كژكنشی شناساییمیشود.
خدابنده 1372
پیشگفتارنویسندگان
این كتاب را نوشتیم زیرا حس میكردیم بایستی درباره این رشته سخنهاگفته شود. در دوران دانشجویی دریافتیم همه كوشش بجای جلوگیری از خرابیصرف بازسازی آنها میگردد. در حالی كه هر ویرانی سر آغازی دارد و درمانپیشگیرانه در آغاز بیماری جلوی درهم ریختن دستگاه جویدن را میگیرد. دراینجا روشهای بازسازی (به كمك پروتز ثابت یا متحرك) بیان نمی شود بلكهكارگذاری ترمیمهایی را به شما یاد میدهیم كه اكلوژنی (برهم آیی) استوار پدیدمیآورند و روش تراشیدن دندانها را برای اصلاح برهم آیی آنها میآموزانیم.ویرانی اكلوزالی (برهم آیی) در حد بیماری رایج مد نظر ماست. روشهای ما راهر دندانپزشكی میتواند بكار برد و هزینه آن نیز ارزان است. افزون بر آندرمان پیشگیرانه میباشد. بحث ما در چهارچوب مشكلات درمانی روزمرهاست. از علوم پایه مانند كالبدشناسی (آناتومی) ، تنكارشناسی (فیزیولوژی)سخنی در میان نیست. ما خواهان آنیم كه خواننده با همه وجودش اكلوژن(برهم آیی) و چگونگی كاربرد آن را در دندانپزشكی ترمیمی بداند و دانشخویش را برای جلوگیری از بیماری آن یا آسیب دیدگی (تروماتیزم) بكار بندد.بتواند به روش تراش گزینشی آن را اصلاح نماید و درستی كار خویش را بازشناسد. پس از تجربه اندوزی و كامیابی در استوار سازی دندانهای لق ، افزایشعمر اكلوژن (برهمایی) ، متوقف نمودن برهم سایی دندانها (براكسیزم )، اعتمادبه نفس بیشتری برای درمان اكلوژن (برهم آیی) خواهید داشت و از اثر آن برتندرستی پریودنشیوم (پیرا دندانی) آگاهی بیشتری مییابید. اگر چه اصولاكلوژن (برهمایش) بنیادی میباشند ولی ما امیدواریم شما راههای بیشتر وبهتری برای كاربرد آنها بیابید.
نورمن . رآرنولد سانفورد.سی.فرومكر
گفتار یكم :
o نمیتوان از درمان اكلوزال (برهمایی) چشم پوشید.
واژه اكلوژن (برهمایش) بیانگرچگونگی برهم آمدن دندانها وتماسهایشان با هم است. دندانپزشك میتواند اكلوژن (برهمایش) را درماننماید یا از بروز بیماریش جلوگیریكند. دگرگونی سطح جونده دندانهای
رو در روی هم فرایندی پایان ناپذیراست كه با رویش و تماس دندانها آغازمیگردد. در طول زندگی ، فرد یادندانپزشك پیاپی اكلوژن (برهمایش)را دگرگون میسازند. با برخورددندانها ، نیروهای مناسب یا زیانبار برآنها وارد میآیند كه بیماری یاسلامتی دستگاه جویدن وابسته بداناست.
اكنون از دیدی گستردهتر به تماسهامینگریم:
تماس اكلوزالی (برهمایی : میاندندانهای رو در روی هم ) ، تماسجانبی(پروكسیمال : میان دو دندانكنار هم) و البته تماس با زبان ، لبها ،گونهها ، پروتزها ، غذا و اجسامخارجی نیز روی میدهد.
تماس میان دندانهای رو در روی هم یاتماس اكلوزالی (برهمایی) مهمترینآنهاست. منش و شیوه زیستی آدمهاتماسها را دگرگون میسازند. نیرویوارده از برخورد دندانها (تماسشان)بر تندرستی آنها اثر میگذارد. گاهیدر اثر برخورد دندانها نواحیفرسایش یافته صاف و براقی رویآنها دیده میشوند. به آنها پهنه(فاست) میگویند. لقی ، جنبندگی(فرمیتوس) دندانها و پهنههای(فاستهای) روی آنها نشانه گونهایاصلاح اكلوزالی (برهمایی) خود بخودیا تطابق در دهان بیمار است. هنگامبرهم زدن یا ساییدن دندانها روی هم ،دندان بالا لرزش یا حركت ناچیزیمییابد. بدان جنبندگی (فرمیتوس)گویند.
با گذاردن نوك انگشت روی سطحباكال دندان بالا و لبه لثهاش میتوانیدآن را دریابید (نگاره 59). پهنه (فاست)روبروی كاسپ پشتیبان(ساپورتینگ) تداخل (انترفرنس)بشمار میآید. بیمار برای رهایی از آنكاسپهای پشتیبانش را میساید ودندانهایش را از بین میبرد.در حالیكهدندانپزشك میتواند تداخل را حذفكند و از فرسایش كاسپهای پشتیبانوی جلوگیری نماید.
o دندانپزشكی بیشتر درمان اكلوژن (برهمایش) است.
بیشتر دانشجویان دندانپزشكی حتیدر پایان دوره دانشگاهی از درماناكلوژن (برهم آیی) سرباز میزنند.زیرا با وجود اهمیت زیاد این رشته ،سفارش شدهاند كه به آن دست نزنند.البته بیشتر كارهای ما گونهای درماناكلوژن (برهم آیی) است. هر گاهدندانپزشك به دگرگون سازی سطحجونده (مانند كارگذاری ترمیم ساده)میپردازد ، گونهای درمان اكلوزالی(برهم آیی) انجام میدهد. كامیابیدرمان بستگی به پدیدآوری تماسهایاكلوزالی (برهم آیی) مناسب دارد.
o اصلاح اكلوژن (برهمایش)
تطابق میتواند سازنده Constructiveپیشگیرانه Preventive، یا ویرانگر(Destructive) باشد. ترمیمها ، تراشگزینشی Selective Grinding ،ارتودنسی (دندان آرایی) یا
برهم سایی دندانها (براكسیزم) ،همگی گونهای تطابق بشمار میروند.اگر دست به درمان پیشگیرانه نزنیمتطابقی مخرب روی خواهد داد. درماندو مرحله دارد :
نخست به روش تراش گزینشی ،تداخلها را از میان ببریم. سپسساختار دندان را با مادهای بازسازینماییم.
تماسهایی كه بیمار را محدودمیسازند یعنی جلوی حركت دلخواهباز و بستن فك را میگیرند ، تداخل(انتر فرنس) میباشند. چنین گیرهاییrestraint جلوی حركت فك پایین رادر مسیر طبیعیش میگیرند و باعثبرهم سایی(براكسیزم) دندانها وتروماتیزم (آسیب دیدگی) میگردند.(نگاره 1) هنگام برهم سایی(براكسیزم ) شیبهای كاسپها با همبرخورد میكنند ، دندانها را به كنارهمیرانند و تروماتیزم(آسیب دیدگی)پدید میآورند.
گاهی سالها به درازا میكشد تا دنداناز بین برود. گاهی نیز تنها بخشی ازدندان ساییده میشود و پهنهای(فاستی) پدیدار میگردد.
تــداخلها >>> گیر (مانع) >>>Interferences >>> Restraint >>>
آسیب دیدگی برهم آیی >>>
Occlusal Traumatism
آسیب دیدگی (تروماتیزم) نشانهای ازبیماری اكلوزالی (برهم آیی) است كهپریودنشیوم را از میان میبرد ، در پیآن دندانها را از دست میدهیم. آسیبدیدگی اكلوزالی (برهم آیی) از نظربالینی قابل شناسایی است. علت آنوارد آمدن نیروی زیاد (برای مدتطولانی) در جهتی نادرست (افقی)میباشد.
اگر نیرو ، دندانها را به درون محلخود براند ، پیامدش تندرستی است.اگر آنها را از جایگاه خود به بیرونبراند ، بیماری (آسیب دیدگی) رویمیدهد (نگاره 2). درمان اكلوزالی(برهم آیی) تنها به كمك ارتودنسی ،بازسازی كامل دهان یا اصلاحاكلوژن (برهم آیی) به روش تراشگزینشی انجام نمیگردد بلكه باكارگذاری ترمیم كوچكی بر سطحجونده دندان نیز صورت میگیرد.
o هر ترمیمی برای بیمارش ساخته میشود.
چگونه در هر رابطه اكلوزالی (برهمآیی) ترمیم سطح جونده با دندان رودر رویش تماس مییابد؟
اگر نوار (كاغذ) آرتیكولاسیون رامیان دندانها بگذاریم ، از بیماربخواهیم دهانش را ببندد یا دندانهایشرا بر هم بمالد ، چه نشانههایی رامیبینیم؟
اغلب نشانههای نمایان شده نیازمندتفسیرند. دندانپزشك باید تماسهایاكلوزالی (برهم آیی) لازمه تندرستیرا بشناسد.
تماسها بایستی : 1ـ نیروها رابر راستای (اكسیال) دندانها واردسازند. 2ـ پایداری (استواریStability) فك را پدید آورند. یعنی فكنسبت به ماهیچههای زیر لامی(انفراهیویید) و ماهیچههای وابسته بهآن سر نخورد. 3ـ به گونهای باشند كهحركت رفت و برگشت فك از تماسها وبدانها (بدون تداخل شیبهای كاسپها)آزادانه انجام پذیرد. هدف این كتابدستیابی به این خواستههاست. نامشیبهای كاسپی سطح جونده را درنگاره(3) میبینید.
گفتار دوم :
o تماس دندانهای خلفی : فرودگاه كاسپ.
نظریه پدیدآوری فرودگاه(نشستگاهآشیانه Seat) یا جاینشستن كاسپ شیوهای ساده وكاربردی در دندانپزشكی ترمیمیاست. در این نظریه با جایگزینیدرمانی فوساوریج مارژینال
(ستیغ لبه) دندانها ضمن اینكه نیروهابر راستای (اكسیال) دندانها واردمیآیند ، فك پایین نیز پایدار (استیبل)و آزاد خواهد بود.
فرودگاه(نشستگاه) ، آشیانه كاسپ از سه بخشساخته شده است : 1ـ تماسهای سوزنی = تماسها به اندازه نوك سوزن میباشند.
2ـ ناحیه مبنا یا نگهدارنده.Holding Boundary Or Refrence Area
3ـ ناحیه آزاد.Freedom Area
o تماس سوزنی
نوك كاسپ در ناحیه بسیار كوچكیدر فرودگاه كاسپ مینشیند و تماسكوچكی بسان سر سوزن پدیدمیآورد. تماس سوزنی PinPoint فكپایین را به ایستایی وا میدارد Stop وپایدار میسازد ، بر كارآییماهیچههای فك میافزاید و نیروها رابر راستای (اكسیال) دندانها واردمیآورد. بدینگونه زمینه تندرستی رافراهم میسازد. اگر محور دندانهایرو در روی هم در یك خط (یا موازی باهم) باشند ، نیروی تماس برراستایشان (اكسیال) وارد میآید(نگاره A 4). البته محورهای دندانهانمیتوانندبطور كامل در یك خط یاموازی هم باشند ، ولی هر چه بیشترموازی شوند ، بهتر خواهد بود.وگرنهتماسها ، نیروهای غیر محوری
(نا راستایی = نان اكسیال) را واردمیسازند كه برای درمان آن ناگزیرارتدنسی بكار میرود (نگاره B 4). دو گونه تماس مهم اكلوزالی (برهمایی)سوزنی (به كوچكی سر سوزن)داریم. به آنها تماسهای پایه (اولیهPrimary) و پایدارنده Stabilizingمیگویند. تماس پایه میان نوك كاسپباكال پایین با فوسایاریج مارژینال(ستیغ لبه) رو در روی بالا رخ میدهد.برآیند نیروی آن بر مركز لانهاستخوانی دندانها (آلوئولا = زُفر)وارد میآید. پس تماس پایه برایپیدایش بار راستایی بهترین حالتمیباشد. تماس پایدارنده میان نوككاسپ پالاتال بالا و فوسایاریجمارژینال (ستیغ لبه) پایین رویمیدهد. این دو تماس دندانها را پایدارمیسازند و جلوی كج شدن (رانش ،
یكوری شدن Tipping) آنها رامیگیرند (نگاره 5).
هدف ما داشتن این دو تماس است.
تماسهای جانبی (پروكسیمال) نیزكمك به استواری دندانها مینمایند(نگاره 21). البته برای تندرستیاكلوژن بایستی از تماس شیبهایكاسپها جلوگیری نمود.
o ناحیه نگهدارنده
به برآمدگی نا چیز چسبیده به تماس
سوزنی در فرودگاه كاسپ ، ناحیه
نگهدارنده (مبنا)
Holding Boundary Refrence Or Areaمیگویند.
كار آن جلوگیری از سُرش Slip =Slide = Glide فك پایین است. این ناحیه در اكلوژن(برهمایش) مركزی فك را پایدارمیسازد (نگاره A6) ، دستگاه عصبیـ عضلانی را برنامهریزی
میكند تافرد بتواند فكش را بارها با تماسهاییكسان (نوك كاسپ در فرودگاه آن)پایدار گرداند.
همانگونه كه چارچوب در اتاقیتاریك راهنمای ما برای یافتن كلیدبرق است ، ناحیه نگهدارنده نیز برایدستگاه عصبی ـ عضلانی به عنوانمبنا بكار میرود.
فك در پایدارترین وضعیت
(یعنی مرجع Refrence) بستهمیشود. در وضعیت مرجع میتوانكستها را با دست روی هم جا داد.
كستها اكنون در وضعیت بیشترینتماس بین كاسپی
Maximum intercuspal Position = MICP
میباشند. هنگامی كه موم بایت نداریمكستها را در این وضعیت در دستنگه میداریم. در این وضع آنها رویهم نمیلغزند (سر نمیخورند). اگرماهیچههای دست وضعیت بیشترینتماس بین كاسپی MICP = (CO) راپایدار بیابند ، ماهیچههای فك نیز آنرا همانگونه خواهند یافت. در اینحالت اگر بار بر راستای (اكسیال)دندانها وارد نیاید ، بیماری اكلوزالی(برهمایی) پدید میآید. با ساختنفرودگاه كاسپ در ترمیمها ، وضعیتمبنایی را برای وارد آمدن نیروهایراستایی (اكسیال) خواهیم داشت.
نواحی نگهدارنده واقع در رابطهمركزی را ایستهای مركزی
centric Stops مینامند. گاهی ایننواحی روی دندانهای عقب از میانمیروند. در این حالت بیمار فك پایینخویش را در وضعیت جلوتری نگهمیدارد Stop و پایدار Stabilizeمیسازد. در نتیجه دندانهای جلویپایینش را بر سطح لینگوال دندانهایجلوی بالایش آن چنان سخت میكوبدكه دندانهای قدامی بالا را به سمت لبمیراند. بیمار به ناچار دندانهای جلورا به عنوان نواحی نگهدارنده بكارمیبرد. در نهایت تروماتیزم اكلوزالی(آسیب دیدگی برهم آیی) دندانهایجلو پیامد آنست (نگاره B6).
o ناحیه آزاد
ناحیه تخت (مسطح) شده پیرامونتماس سوزنی در فرودگاه كاسپ راناحیه آزاد Freedom Area میگویند.این ناحیه برای نوك كاسپ رو در روراههای رسیدن و دور شدن (گریز =spillways) از نقطه تماس را فراهممیسازد. یعنی نوك كاسپ رو در روآزادانه وارد فرودگاه كاسپ میشودو از آن خارج میگردد (نگاره 7).
این ناحیه یك تا دو میلیمتر پیرامونتماس سوزنی را در بر میگیرد ولیناحیه نگهدارنده
Holding boundrary را شاملنمیشود. دندانها در وضعیتبیشترین تداخل درگیری بین كاسپی Maximum intercuspal Position = MICP
برهم میآیند و فك را پایدار (استوار)میسازند. وضعیت MICP اغلب كمی جلوتر از CR است. ناحیه آزاد پشت تماس سوزنی در فرودگاه كاسپی(روی فك بالا) این امكان را فراهممیآورد كه فك در CR بسته شود ونیروها بر راستای (اكسیال) دندانهاوارد آیند ، دندانها نیز بدون تداخلشیبها در وضعیت خلفیتر (CR)بسته شوند (نگاره 8).
ناحیه آزاد فرودگاه كاسپی روی فكپایین در سمت مزیال تماس سوزنیقرار دارد و به فك پایین آزادی بستهشدن در وضعیت خلفیتر (منظورCR) را میدهد (نگاره 9).
در بند و گیر بودن Restraint نشانگرنبود ناحیه آزاد است. این حالت تنش بر بیمار وارد میآورد. بیمار برایرهایی از آن دندانهایش را بر هممیساید (براكسیزم). تا تنش و بند«گیر» وجود دارد ، بر هم سایی دندانهارا نیز داریم. این امر بیشتر هنگامخواب رخ میدهد و اغلب بیمار از آنآگاه نیست. نیروهای افقی ویرانگرناشی از بر هم سایی (براكسیزم) ،تروماتیزم اكلوزالی (آسیب دیدگی برهم آیی) را به همراه میآورند. بیماربرای ساییدن شیبهای گیرRestraining ، كاسپهای پشتیبان(ساپورتینگ) را بكار میبرد ولی اینكاسپها زودتر از تداخلها ( شیبهایگیر) فرسایش مییابند. پیامد آن نیزناپایداری Unstability فك دروضعیت پس رفته Retrudedمیباشد. غذای سخت و ساینده تنهاراه پاكسازی تداخلها «گیرها» است.ولی امروزه چنین غذایی نداریم.بنابراین دندانپزشك باید اقدام بهدرمان نماید.
o پدیدآوری فرودگاه كاسپ
دندانپزشك پنج گونه تماس اكلوزالی(بر هم آیی) را بازسازی مینماید(نگاره 10) :
1- كاسپ به فوسا
2- كاسپ به ریج مارژینال (ستیغ لبه)
3- كاسپ با شیب كاسپی
4- كاسپ با كاسپ
5- كراس بایت (وَراهمایی)
o معاینه
از روی كستها ، نگاه كردن به دهان ،بستن دهان روی موم یا
بر هم زدن دندانها روی نوارارتیكولاسیون ، میتوان رابطهاكلوزالی (بر همایی ) را شناسایینمود. چگونگی قرارگیری نوك كاسپنسبت به فوسای رو در رویش رابررسی میكنیم. آیا كاسپ مقابلفوسایی است كه میخواهیمبازسازی نماییم ، یا میان ریجهایمارژینال (ستیغهای لبه) فرود میآید؟شاید روی شیب كاسپ مینشیند؟ممكنست رابطه كاسپ به كاسپ یاكراس بایت (وَراهمایی) پیش روداشته باشیم (نگارههای 10 و 11 ).
نخست به رابطه ایدهآل كاسپ بهفوسا میپردازیم.
o رابطه كاسپ به فوسا
اگر هنگام برهم آیی دندانها نوككاسپ وارد فوسا گردد ، رابطه كاسپبه فوسا را داریم.
هنگام بازسازی و درمان این رابطه ،فرودگاه كاسپ را جایگزین فوسامینماییمبطور طبیعی نوك كاسپباید همزمان با سه یا چهار شیب فوساتماس هماهنگ یابد. چنین چیزی درترمیمها عملی نیست. راه آسان وكاربردیتر ، پدیدآوری فرودگاهكاسپ است كه تنها نیاز به یك تماسسوزنی دارد (نگاره C 12). حتی اگرفوسای دندان مورد بازسازی قبلاًترمیم نیز شده باشد تأثیری بركارمان ندارد.
در این بخشكارگذاری ترمیمی را بهشما یاد میدهیم كه بار را بر راستای(اكسیال) دندان وارد آورد ، گیر یاتداخل نیافریند و بر استواری(پایندگی) فك بیفزاید. یعنی دارایفرودگاه كاسپ شود.
اگر چه هدف این كتاب درمان و اصلاحكامل اكلوژن (برهمایش) است ولییادگیری كارگذاری چنین ترمیمهایی ،كاربری آن را برای همه اكلوژن(برهمایش) در پی خواهد داشت.
o چگونه فرودگاه كاسپ را در رابطهكاسپ به فوسا میسازیم؟
.I دندانها را نشانهگذاری كنید.
نوار آرتیكولاسیون را میان دندانهابگذارید. نوار و دندانها باید خشكباشند. از بیمار بخواهید دندانهایش راروی نوار (در MICP = CO) بر همزند (نگاره A 13). برای آموزشبیمار، نخست این كار را نمایش دهید.
.II اكلوژن (برهمایش) را اصلاحنمایید.
نشانههای روی شیبهای كاسپی دورفوسایی را كه ترمیم میكنید ،بتراشید. تنها زمانی نشانههای رویشیبهای كاسپی دندان رو در رو رامیتراشیم كه كاسپهای آن به شدتفرسوده شده باشند. به نوك كاسپرو در روی فوسا دست نمیزنیم.حتی آن را پرداخت (پالیش) نیزنمیكنیم.
یك میلیمتر پیرامون قله كاسپ را نوكآن بشمار میآوریم (نگاره B13).
.III كیفیت اصلاح اكلوژن (برهمایش)را ارزیابی كنید. گام نخست I را دوباره انجام دهید.اگرنشانهای روی شیبها پدیدار شد ،همانند گام دوم آنها را از میان ببرید.در پایان این كار ، یكی از دو حالت زیررا خواهیم داشت :
1ـ تماس فوسا (مورد بازسازی) بانوك كاسپ رو در رویش در MICPبه گونهای است كه بار راستایی AxialLoading وارد میآید.
2ـ در اثر تراشیدن ، فوسا با نوككاسپ تماسی ندارد. پیامد تماسشیبها (با یكدیگر) وارد آمدن نیروهایافقی و تروماتیزم اكلوزالی (آسیبدیدگی برهم آیی) است. پس با از میانبردن تماس شیبها ، دندانها دیگر درMICP دچار آسیب دیدگی نمیشوند.تنها تماس نوك كاسپ با فوسای رودر رویش ، نیروهای راستایی(اكسیال) را وارد میآورد
(نگاره C 13).
.IV تراش Preparation
دندانی را كه میخواهید بازسازینمایید بتراشید و با آمالگام پر كنید(نگاره D 13).
.V كارو (كنده كاری) كلی پركردگی
كارو ( كنده كاری) را با افزاردیسكوییدی بزرگ آغاز میكنیم. اینافزار پله Gouge بر جا نمیگذاردوبیش از حد ناحیه فوساراگود(اوركارو) نمیسازد. شیبهای میناییبجا مانده راهنمای ما میباشند.دانشجویان اغلب نگران شكستنقسمت پروكسیمال هستند.
این دوستان بهتر است : نوار ماتریكسرا به گونهای ببرند و فرم دهند تا بیماربتوانددر حالیكه ماتریكس در جایخود است ، دهانش را در وضعیتMICP (بیشترین تماس دندانی)ببندد.
با این كار میتوانیم پیش از برداشتننوارماتریكس اكلوژن (برهمایش) رااصلاح كنیم. البته دندانپزشكانكارآزموده نیازی به این كار ندارند.
.VI ترمیم را نشانه گذاری نمایید.
نوار را بردارید. از بیمار بخواهید آرامدهانش را ببندد. دندانهایش را بنرمیبهم بزند تا ترمیم جدید را كامل حسنماید. به وی خطر شكستن ترمیم راگوشزد كنید. به بیمار بگویید ترمیممانند پوست تخممرغ است.بسادگیترك برمیدارد و میشكند. نوككاسپ اغلب در پر كردگی تازه آمالگامنشانهای بجا میگذارد. اگر نشانهایدیده نشد ، دندانها را خشك نمایید.كاغذ آرتیكولاسیون خشك را بكاربرید. از بیمار بخواهید دندانهایش رابه نرمی برهم بزند. اگر پر كردگیكلاس II بود ، خود به آرامی فك بیماررا روی بخش پروكسیمال ترمیمببندید.
.VII اكلوژن (برهمایش) ترمیم رااصلاح نمایید.
معاینه و اصلاح اكلوژن (برهمایش)پیش از تراش دندان كمك میكنند كهشیبهای ترمیم جدید با دندان رو دررو تماس نداشته باشند. ولی اگر رویشیبهای ترمیم جدید نشانهای رادیدیم ، آنها را میتراشیم و از میانمیبریم تا تنها یك تماس در كف فوسابجا ماند. سپس بلندی ترمیم را بهكمك افزار دیسكوییدی بزرگ اصلاحمینماییم. اگر ترمیم بلند باشد ، بقیهدندانها تماس نخواهند داشت. محلتماس نوك كاسپ رو در رو را در پركردگی اصلاح میكنیم تا بیمار بتوانددوباره دندانهایش را روی هم بیاوردبه این كار كه در جهت پدیدآوریتماسهای درست و همگن
(یكسان = یكدست Even) است ،برداشت (كندن Dig-in) گویند. ترمیمرا تا برقراری تماسی همگن بادندانهای دیگر اصلاح مینماییم. اگردندان فك بالا را پر میكنید ، با حركتافزار دیسكوییدی بسوی دیستال(نشانه روی پر كردگی) را بردارید.
پر كردگی را دوباره نشانهگذاری واصلاح نمایید تا فشار وارده نقطهتماس روی پر كردگی با دندانهایپیرامون یكسان گردد
(نگارههای E 13 و A 14).
در مورد دندان پایین ، افزاردیسكوییدی را روی نشانه میگذاریمو با حركت بسوی مزیال آن رامیتراشیم و اصلاح مینماییم.نشانهگذاری و اصلاح را تا همسانیفشار تماسهای دندانهای پیراموندنبال میكنیم (نگارههای E 13 و
B 14).
چنین شیوه كاروی (كندهكاری) ،پدیدآوری خال (نقطه) تماس (تماسخال مانند) و برداشتن از دیستال Dot- Distal آن روی آمالگام ، موم ، طلا وغیره در فك بالا و خال تماس ـ مزیالDot - Mesial (یعنی برداشتن وتراشیدن مزیال آن) روی آمالگام ،موم ، طلا و غیره در فك پایین ،خودبخود خواستههای اكلوزالی(برهم آیی) ما را برآورده میسازد.وارد شدن نیروهای راستایی ، وجودناحیه مبنا یا نگهدارنده و آزادیحركت هدف ماست. آمالگام سختشده را نمیتوان با دیسكویید تراشید.بجای آن فرز روند (گرد) فولادیبزرگ شماره (11 ـ 10) یا سنگ گرد(روند) را بكار میبریم. جهت راندنفرز همانند افزار دیسكوییدی است.پس از یكنواخت ساختن تماس دندانهاو ترمیم ، نشانههای تماس را به اندازهنوك سوزن كوچك نمایید. برایانجام این كار ، گودترین بخش نشانهنوك سوزنی را نگه میداریم وبخشهای بجا مانده را میتراشیم.دانشجویان اغلب هنگام پدیدآوریتماس نوك سوزنی در فرودگاهكاسپ بیش از حد میتراشند (برمیدارند Dig - In). اگر همه دندانهایقوس با هم ضربه بزنند ، دیگر روشخال تماس و دیستال روی ترمیم بالاو خال ـ مزیال روی ترمیم پایین رابكار نمیبریم. برداشت (دیگ ـ این)تنها هنگام بلند بودن ترمیم كاربرددارد. پس برای اصلاح بلندی ترمیم ، ازتماس نمیكاهیم بلكه آن را به اندازهنوك سوزن در میآوریم (نگارههایF 13 و 15).
گاهی بجای برداشت (دیگ ـ این) ،نوك كاسپ پشتیبان را كوتاهمینماییم. این كار را بیشتر رویكاسپهای لینگوال بالا انجام میدهیمزیرا به اندازه كاسپهای باكال پایینفرسایش نمییابند (نگارههای
79 و 61). هیچگاه فوسای عمیق
رو در روی كاسپ لینگوال بلند فك بالارا گودتر نمیسازیم. بلكه نوك كاسپلینگوال بالا را از مزیال به دیستالشكوتاه میكنیم. بخش دیستال نوككاسپ لینگوال بالا ناحیه نگهدارندهنوك كاسپ پایین است. برای همین ازمزیال به دیستال میتراشیم. سپس ازبیمار میخواهیم روینوارارتیكولاسیون ، دندانهایش را بر همزند. نشانهها را نازك و كوچكمیسازیم. البته تماس نوك سوزنمانند ممكنست بسان خط نازكی گرددو یكی دو میلیمتر نیز روی ناحیهنگهدارنده Holding BounDaryكشیده شود (كه قابل چشم پوشیاست). برای آزادی حركت كناری ،نشانه تماس بایستی در جهتباكولینگوال بسیار نازك باشد. همینشیوه را برای بهسازی نشانه كففرودگاه كاسپی پایین بكار میبریم.تنها جهت مزیال و دیستال را وارونهمینماییم. برای اصلاح ترمیم ، هرگزافزارهایی با گوشههای تیز (مانندكلوییدها و چرخهایی با لبه مربعی
Square Edge) را بكار نبرید. فرزهایروند درشت یا چرخهایی با لبه گردهمراه با دیسكویید بزرگ برای چنینكاری مناسبترند. نشانه تماس درفرودگاه كاسپ بایستی روی سطحیهموار و صاف (نه پله و دستانداز) درسطح فرودگاه كاسپ جای گیرد. باچنین اصلاح اكلوژنی (برهمایش) ،فرودگاه كاسپیی را در ترمیم پدیدمیآوریم كه نیروها را بر راستای(اكسیال) دندان وارد میسازد. چنینترمیمی بجای بیرون راندن دندان ، آنرا به درون میراند. با اصلاح نشانه ودیستال آن در دندان بالا یا مزیال آنروی دندان پایین ، در كف ناحیهنگهدارنده كنار ناحیه آزاد فرودگاهكاسپ تماس نوك سوزنی را خواهیمداشت (نگاره 16).
چنین تماسی پایدار است.
از یاد نبرید : نشانه تماس اكلوزال(برهم آیی) روی دندان به اندازه نوكسوزن باشد نشانه بزرگ پذیرفتهنیست. البته دستیابی به تماسی خوبدر دیدار اول (همراه باكارگذاریآمالگام)همیشه شدنی نیست. آن راباید پس از چند روزی بازبینی نمود. بابكار بستن این روش ، كارتان دقیقخواهد بود.
اگر ترمیم بلند باشد ، نوك كاسپ رودر رو در آن پلهای Gouge پدیدمیآورد. پله را به كمك فرز روندبزرگ (شماره 12 ـ 10) اصلاحمیكنیم و تنها عمیقترین جای تماسرا بر جای میگذاریم (نگاره 15).تماسهای اكلوزالی (برهم آیی) بدوندر نظر گیری شكل كاسپ باید بهاندازه نوك سوزن باشند.
كاسپهای پیكانی Pointed پهن Broadباید تماسی به اندازه نوك سوزن پدیدآورند. ولی برای دستیابی به اینخواسته كاسپها را از میان نمیبریم.تنها نمای آنها را كمی دگرگونمینماییم. برای جای دادن نوككاسپهای رو در رو فرودگاه كاسپ راپدید میآوریم (نگاره 17).
تماسها چه سوزنی ، چه پهن نیروها رادر وضعیت ایستایی (استاتیك) برراستای دندانها وارد میآورند. ولیتماسهای پهن و بزرگ در حركاتكناری فك ، تداخل (انترفرنس) بشمارمیروند. بعد از بیان حركات كناری(ص 40 ـ 38) این نكته برایتان روشنمیشود. پس از تكمیل فرودگاه كاسپدیگر به محل تماس دست نمیزنیم ودنباله كارو (كندهكاریها) را انجاممیدهیم. شیار و شكنجها
Grooves - Pits را بیرون فرودگاهكاسپ (نه درون آن) میتراشیم و بهنوك كاسپ رو در روی آن دستنمیزنیم .
o اكلوژنی (برهمایش) مطمئن و پایدار
فرایند برداشت یا كندن Dig - In(اكلوژن مطمئن) ، آزادی حركت(اكلوژن پایدار) و تماس نقطهایSingle Point (اكلوژنی مطمئن وپایدار) را پدید میآورد. جای دهیتماس در كف ناحیه نگهدارنده ، فك رابخوبی پایدار میسازد. نبایدتماسهای اكلوزالی (برهمایی) زیادیرا به بیمار تحمیل نمود. بیمار هر روزفكش را میجنباند و میبندد ولیهمیشه نیز این كار را یكسان انجامنمیدهد. پس اكلوژن (برهمایش) بایدبیشترین آزادی (فراغت) و سادگی راداشته باشد. فرودگاه كاسپ با تكتماس سوزنی این خواسته رابرآورده میسازد.
o رابطه كاسپ به ریج مارژینال (ستیغ لبه)
گاهی نوك كاسپ میان دو ریجمارژینال (ستیغ لبه) جای میگیرد(نگاره B 18). بازسازی این رابطه ساده است ولی شیوه آن با روشرابطه كاسپ به فوسا اندكی تفاوتدارد (نگاره 13). گامهای I - IV هر دویكسان است. تنها گام V به گونه ایدیگر انجام میشود. ریج مارژینال(ستیغ لبه) رو در روی ترمیم را برایاصلاح تماس نوك كاسپ با آنمیتراشیم. در نتیجه فشار تماسسوزنی PinPoint با تماسهایاكلوزالی (برهمایی) دندانهای پیرامونیكسان میگردد(نگارههای 20 و 19).بجز دندانهای بسیار ساییده شده اگركاسپ روی شیب كوچكی از ریجمارژینال (ستیغ لبه) تماس یابد ،نیروهای افقی ناچیزی پدید میآوردكه گوه وار Wedge عمل مینمایند ودندانها را از هم جدا میسازند.بنابراین پیش ازكارگذاری ترمیم دررابطه كاسپ به ریج مارژینال (ستیغلبه) ، باید از یك یا دو شرط زیربرخوردار بود :
1ـ تماس ریج مارژینال (ستیغ لبه) را ازمیان برد تا نیروهای راستایی(اكسیال) به دندان وارد آیند. در اینصورت باید تماسهای جانبی قوی درمزیال و دیستال دندان داشته باشیم.یعنی اگر نخ را از میان دو دندانبگذرانیم ، به راحتی از آن رد نشود.این تماسها دندانها را پایدار میسازندو نیروهای راستایی را وارد میآورند(نگاره 21).
2ـ دندان مورد بازسازی بایستی تماساكلوزالی (برهمایی) دیگری نیز داشتهباشد تا نیروها بر راستای آن واردآیند. نمونه خوب آن فوسای مركزیمولری است كه نیروی راستایی راوارد میسازد. تماس مزیالی یادیستالی ریج مارژینال (ستیغ لبه) تازمانی كه فشار دو تماس یكسانمیباشد (یا هماهنگ با یكدیگرند) ،دندانها را گوه وار از هم جدا نمیسازدو منحرف نمیكند.
اگر دندانی را كه میخواهیم پر كنیمهیچیك از این دو شرط را نداشته باشد ،رابطه كاسپ به ریج مارژینال (ستیغلبه) آن را بازسازی نمینماییم ، بلكهنوك كاسپ رو در رو رابه كمكروكش یا آنله مزیالی یا دیستالیجابجا میكنیم تا در برابر نزدیكترینفوسا قرار گیرد. اكنون اكلوژن(برهمایش) كاسپ به فوسا را درمانمینماییم.
اگر تنها یكی از این دو شرط بر جا باشد ،رابطه كاسپ به ریج مارژینال (ستیغلبه) دردسر دیگری خواهد داشت.
برای ادای حق مطلب آن را بازگومینماییم. اگر چه چندان مهم بشمارنمیآید. گاهی آزادی حركت نوك كاسپپایین از محل تماس آن در MICP بهCR كاهش مییابد و نوك كاسپ بهریج مارژینال (ستیغ لبه) برخوردمینماید. ضمناً هنگام بستن دهان درCR (بستن لولایی پایانی TerminalHinge Closure) نوك كاسپ بالانمیتواند نسبت به دندانپایینمزیالیتر قرار گیرد. اگر MICP وCR یكی باشند ، مشكلی نخواهیمداشت وگرنه باید نوك كاسپ رو دررو را اصلاح كنیم تا آزادانه به CRدست یابد. نوك كاسپ روی ریجهایمارژینال (ستیغهای لبه) دو تماسپدید میآورد. فاصله برآمده میان ایندو تماس را تخت میسازیم. بدینسان فك راحت در CR بسته میشودو بار بر راستای دندانها وارد میآید(نگاره 22).
o رابطه كاسپ با شیب كاسپ
گامهای
I - IV آن همانند رابطه كاسپبه فوساست. ماده پر كردگی را بیشاز حد نیاز در حفره جای دهید. نمایكلی آن را كارو (كندهكاری) كنید. ولیروی شیب كاسپ جای كافی برایایجاد پله (لج) پیشبینی نمایید. گامپنجم نیز تفاوتی ندارد ، تنها روی پلهپر كردگی فرودگاه كاسپ رامیسازیم (نگاره 23).
اگر كاسپی روی شیب كنار نوككاسپ دیگری فرود آید ، نمیتوانفرودگاه كاسپ را با زیاد پر كردن(اورپك) پدید آورد. در اینجا سه راهداریم :
1ـ دندان را پر كنیم و تماس سبكیروی شیب داشته باشیم. اگر تماسجانبی خوب باشد ، دندان بجای فضانگهدارنده Space Maintainer درقوس میماند. اگر شمار دندانهایدیگری كه بار راستایی را میپذیرند وفك را پایدار میسازند كافی باشد ،چنین كاری ارزشمند است.
2ـ اگر بخواهیم دندان نگهدارنده اكلوژن(برهمایش) باشد ، فرودگاه كاسپ رارو در روی نوك كاسپ جای میدهیمتا بار بر راستای دندان وارد آید.اینكار به كمك روكش ، آنله و جابجانمودن دندان شدنی است.
3ـ هنگام كار گذاری ترمیم روی فوساكاسپ رو در روی آن اغلب با شیبتماس مییابد. پس بایستی نمایكاسپ را دگرگون ساخت تا نوك آنرو به روی فوسای در حال ترمیم قرارگیرد (نگاره 24). دگرنماییReshaping كاسپ را كوچك مینماید.البته میتوان ماده پر كردگی ترمیم رابیشتر كار گذارد تا نوك كاسپ بافوسا تماس یابد. اغلب با كارگذاریترمیم ، اكلوژن (برهمایش) تنها داراییك تماس پایه Primary میگردد. اگرچه این حالت عالی نیست ولی رابطهاكلوزالی (برهمایی) بهبود مییابد.زبان ، گونه و تماسهای جانبی جلویكج شدن (یكوری شدن) دندانها رامیگیرند و به وارد شدن بار راستاییAxial Loading كمك مینمایند.
o رابطه كاسپ با كاسپ
برای وارد آمدن بار راستایی در چنینرابطهای كمی كاسپها را تخت Flatمیسازیم (اگر این گونه نشده باشند)و روكش یا آنلهیی میسازیم تا بانوك كاسپ تخت شده هم آییOcclude یابد. برای آنكه روكش یاآنله ناحیه نگهدارندهای نیز داشتهباشد ، كمی شیب به كاسپهای (نوك)تخت شده میدهیم. چنین شیبی ازمزیال به دیستال افزایش مییابد. بدینگونه فك پایین پایدار میماند و ازسُرش مزیالی آن جلوگیری میشود(نگاره 25).
o رابطه كراس بایت (وراهمایی)
درمان آن مانند رابطه اكلوزالی(برهمایی) معمولی است. اما در كراسبایت (وراهمایی) ، كاسپهای لینگوالفك پایین (بجای باكال) و باكال بالا(بجای لینگوال) كاسپهای كارگرمیباشند (نگاره 11).
o گیر : نخستین دلیل از میان رفتن مولرهای اول بالاست.
كاسپ باید در فرودگاهش آزادیحركت (بسوی دیستال در فك بالا وبسوی مزیال در فك پایین ) داشته باشد.در اغلب افراد بیشترین تماس دندانهاMICP = (CO) جلوتر از رابطهمركزی CR روی میدهد. پس فك باحركت از MICP به CR واپسمیرود. در این حال نوك كاسپهایفك پایین نسبت به فرودگاههایشاندر فك بالا (نگاره 26) و همچنینفرودگاههای واقع در فك پایین نسبتبه نوك كاسپهای فك بالا بسویدیستال جابجا میگردند (نگاره 27).
ترمیمهایی كه اجازه (آزادی) چنینحركتی را نمیدهند ، كنار محل تماسدارای شیبهای گیر
(مانع ، بند آورنده Restraint) در مركزمیباشند. میدانیم تا هنگامی كه بیمارMICP را بكار میبرد (این وضعیتجلوتر از CR است) ترومای اكلوزالی(آسیب برهمایی) روی نمیدهد ، اما بههنگام تنشهای (استرسهای) روحییا گاهی هنگام بلع ، فرد فك را به CR وهمچنین MICP میبرد. اگر در مسیرحركت فك از MICP به CR گیری(مانعی) نباشد ، آسیبی وارد نمیآیدوگرنه ممكن است بر هم سایی دندانها(براكسیزم) رخ دهد. بنابراین بایدآزادی حركت را به دیستال (درفرودگاه كاسپ بالا) و مزیال (درفرودگاه كاسپ پایین) داشته باشیم.در این حالت اگر بیمار فكش را ازMICP به عقب ببرد ، نوك كاسپهاروی سطح هموار شده (تخت)میلغزند و بار را بر راستای دندانهاوارد میآورند. ترمیمی كه در MICPساخته شود و كاسپ روی آن آزادیحركت به رابطه مركزی را نداشتهباشد ، تروماتیزم اكلوزالی (آسیبدیدگی بر هم آیی) را به همراه دارد وتماس میان آخرین مولرهای بالا را بازمینماید (نگاره 28). در حالیكهترمیمهای دارای فرودگاه كاسپ ،بدون توجه به شیوه بستن بیمار باررا بر راستای دندانها وارد میآورند ،دندانها را به پهلو نمیرانند ، آسیبدیدگی پدید نمیآورند و تماسها نیزبسته میمانند. در عمل همیشهدندانپزشك نمیتواند اكلوژن(برهمایی) بیمار را به گونهای اصلاحنماید كه CR و MICP وی یكی شوند.اینكار اگر ممكن هم باشد، چنداندرست نیست. همه دندانپزشكاننمیتوانند كست هر بیماری را سوارآرتیكولاتور كامل تنظیمپذیر نمایندMount ، حركات دقیق فك را بیابند تاترمیم سازگار با حركت فك ساختهشود. پس بهترین راه وارد نمودن بارراستایی و كاربرد فرودگاه كاسپاست تا دندانها با هر بار بستن دهان بهدرون جایگاه خود فرو روند.
فرودگاه كاسپ به فك آزادی حركتمیدهد و آن را در MICP پایدار(استابیلزه) میسازد بدون جلویحركتش را به CR بگیرد. از آنجا كهگیری نداریم ، زمینه بروز بر هم سایینیز فراهم نمیآید. البته با یك گل بهارنمیشود و یك ترمیم نیز بدوندگرگون سازی دندانهای دیگر آزادیحركت به فك پایین نمیدهد ولیدستكم دو دندان درست بر هممیآیند.
o خــود آزمایی
1ـ فرودگاه (آشیانه) كاسپ چیست؟
2ـ سه بخش آن كدام است؟
3ـ كدام بخش آن جلوی سُرش فك را به جلو میگیرد؟
4ـ كدام بخش آن آزادی حركت به فك میدهد؟
5ـ تماس پایه بهتر بار را بر راستای دندان وارد میسازد یا پایدارنده؟
6ـ تماس پایه در دندانهای طبیعی قرار گرفته میان .............. و فوساها یا
ریجهای مارژینال (ستیغهای لبه) رو در رویشان روی میدهد.
7ـ تماس درست شیبهای كاسپها چگونه میباشد؟
نورمن آرنولد
سانفورد فرومكر
برگردان : دكتر آرش صفوتی
شــناســنامــه كــتاب
نــام : درمــان اكــلوژن (بــرهمایی)
گــرد آوری : دکتر آرش صفوتی
چــاپ اول : فرودین 1377 تهران
پــراكنش : یك هزار جلد
نــاشر :
دارای : 85 نگاره ، 6 گفتار ، از كتاب آرنولد و فرومكر
افزودهها : پنج نوشتار و برگزیدهای از دو كتاب
• اكلوژن (برهمایی) به چه درد میخورد؟
• ترمیم خوب چگونه میباشد؟
• چه اكلوژنی (بر هم آیی) را باید اصلاح نماییم؟
• اصلاح در رابطه مركزی و طی حركت كناری چگونه انجاممیپذیرد؟
• رابطه مركزی چیست؟
• اكلوژن و دندانپزشكی ترمیمی؟
• چگونگی خوابیدن و با شناسایی آن از روی دندانها؟
• نشانههای بیماری اكلوژن (بر هم آیی) و مفصل در گوش؟
• كمبود هوا در خواب و اكلوژن؟
در این كتاب پاسخهایی برای این پرسشهامییابید.
فــهرست
• پیش در آمد
• گفتاری به جای پیشگفتار
• پیشگفتار نویسندگان
• گفتار یكم : نمیتوان از درمان اكلوزال (برهمایی) چشم پوشید.
• گفتار دوّم : تماس دندانهای خلفی ، فرودگاه كاسپ Cusp Seat.
• گفتار سوّم : اصلاح حركت كناری (نشانگر كناری = اندیكس لترال).
• گفتار چهارم : فراهم نمودن پیشگرایی آزادانه (مسیر پیشگرایی رویدندانهای عقب).
• گفتار پنجم : برقرار نمودن اكلوژن (بر هم آیی) دندانهای قدامی.
• گفتار ششم : اصلاح اكلوژن (بر هم آیی) در رابطه مركزی به روش تراشگزینشی.
• پاسخ به پرسشهای پایان گفتارها.
• افزودهها.
• برگزیدهای از اطلس اكلوژن (بر هم آیی).
• افشرهای از پیشرفتهای اكلوژن (بر هم آیی).
• رابطه مركزی
• اكلوژن و دندانپزشكی ترمیمی.
• برهمسایی شبانه.
• كمبود هوا در خواب.
• نشانگان گوش آروارهای (سندرم اتومندیبولار).
پــیــش در آمــد
بــــه نــام مــهـربان یـزدان دانــــا
نــهـــان پیــداسـت بی نــام و توانـــــا
نــــه همـتا دارد و نــه یـار و انبـاز
نـــه مـــرغ و هِـم سویش كرد پــرواز
بــــه آدم دانــش و بیـنـش همـی داد
بـــه كیــهان جـنبش و كوشش فرستـاد
از دیر باز نیاز دانشجویان را به نوشته ای كاربردی در یافته بودم ، پس برایسیراب نمودن كام تشنگان به چاره جویی برخاستم. از دریای بیكران دانشبرهم آمدن دندان و جنبش آرواره ، در كوزهای سر بسته ، جرعهای چند جاینمیگیرد. كجا در كنجی ، دریایی بیكران گنجد. باری به ناچار از این آب نه چندانگوارا بایستی به اندازه تشنگی چشید. هر چند كویری آب ندیده از دریا رو برمیتابد. انگیزه نوآموز ، كاربری زود هنگام دادهها و دانستههاست. آموزنده فنشناوری خواهان زدن به پهنه دریاست و نوآموز رانندگی آرزومند تند راندن درخیابان. چنین شور و نیروی جوانی مایه پیشرفت است ولی برای فروزش هر چهبیشتر نیازمند راهبری و گر نه دلزدگی رهرو را به بار میآورد.
هر چند فراگیرندگان به نوباوگانی مانند كه پس از دستیابی به بازیچهدلدادهشان برای رسیدن به كُنهه آن ، تكههایش را از هم میپاشانند و در پایان ازكار خویش پشیمان و گریان میشوند.
خواسته نگارنده همواری راه آیندگان بود. زیرا خود برای فراگیری رشتهبرهم آیی از دیرگاه زیر آفتاب سوزان كویر ناآگاهی رنجها برده و سرگردانیهاكشیده بود. بارها در پی سراب رسیدن به آگاهی خود را بجای چشمه در شنانداخته و از چنین رهنوردی پیكر تركه واری باز یافته بود.
از دوران دانشگاهی نیز جز خودآموزی ، توشهای بر نگرفت و بر باور خویشاستوارتر شد كه از بر نمودن طوطیوار ، جز آلودن یاختههای گرانمایه مغز وپریشانی باری ندارد و بسان نهادن مردگان در گور میماند كه بوی گند آن بدنرا فرا میگیرد و جوانه تازه در آمده را میخشكاند. دانشجوی پزشكی پس ازپایان آموزش ، خود را چو " باز تیمار شده پیر زال مهربان " مییابد و مانند
قالی كاشی بافت اردهال میگردد. روزگار خود بهترین آموزگار است.
چه خوش بزرگی گفته بود :
خواستاران راستی اگر به درستی به آن رسند ، بایستی به سپاس آن دیگرانرا آگاهی دهند و از رنج خواستاری رهایی بخشند (البته در این میان خود نیزگرفتار میآیند) تا دانش و هنر پیشرفت كندوایستایی نپذیرد.
اگر دلبستگی سخت به دانش نبود هیچكس در سرزمینهای خواهان پیشرفتبه نگارش بر نمی خاست ، در این كشورها آدمیان بیشتر هنرپیشهاند و نقشپزشك ، مهندس و آموزگار را ، هر چند نازیبا بازی مینمایند. هنر زندگی درجهان ، نگریستن به دهان از میان درز و دندان نیست بلكه سرگرم شدن و سر درگم نشدن در آنست.
آدمی به سبوی خالی میماند كه باید تا بركه رود و پر باز آید. گاهی نیز در اینآمد و شد تَرَك بر میدارد و میشكند. آدمی دارنده كارگاهی است كه مرگ آن رااز وی باز میستاند ولی آن چنان سردرگم ابزار و بازار میگردد كه آن را بند راهخویش مییابد. دل ، دیده و دهان وی نیز همیشه با هم یكی نیستند و به هم راستنمیگویند.
با این همه گرفتاری در میان زندگان به از آسودگی با مردگان است.
دانشجو نیز اگر در پی پروانه باشد با از رونق افتادن بازار دانش دلسردمیگردد و خودش بازیچه. از بهر شادكامی رو مسخرگی پیشه كن و دوروییآموز. برای كار بایستی نخست بهرهمند از دانش آن بود. پایه را فرا گرفت و درآن پیاده نبود تا كشتی آدمی سكانی بیابد. سپس اندیشه را با انگیزه و پیشه درآمیخت تا هنر آفریند. جهان تن است و ایران دل و مهد دانش برهم آیی دندانها.بنیانگذار آن پورسینا بود. وی نیك جابجایی و فرارویش دندانها را به ویژه پساز كشیدن میدانست و برای اصلاح برهم آیی ، سوهان زدن دندان زیاد در آمدهو سپس دارو گذاردن بر آن را سفارش مینمود. برهم سایی دندانها را از زبونیماهیچههای آرواره و تشنج میپنداشت. آویشن خوردگان خاور ندیده و باخترنشناخته از فرنگ برگشته دوست دارند كه وی را از شراعالحنك اویسینا نامند.زیرا به واردات خو كردهاند و از سازندگی میهراسند حتی برای واژه ، تا كمبودفرهنگی خویش را در پس نامهای فرنگی جبران نمایند. زبان چارپایی است كهاندیشه بر آن سوار میشود. زبان بیگانه كلید دانش است نه خود آن. بهر جهترخش ایران از این سواران فرنشین زیاد بر زمین زده است :
امید است نوآموز امروز و كاونده فردا ، كتاب را چون كنیزی خاموش و رامبیابد كه از آن باید كام گرفت و از گوشه خرمن آن خوشهای بر چیند و هر چند بهنوشتههای ناهمگن و پیروی از دستور زبان بیگانه خو كرده باشد و خواندن آنرا نیازمند اندیشهای چندگانه بیابد ، از آن رو بر نیفكند تا به نهادینه آن دستیازد. سپس فرا گرفته را پیشه كند. برای پیشگیری از سردرگمی این رهروان ،نگاشتهای بی مانند را بر گزیدم كه دستمایه نویسندگان زیادی شده است. با آنكهبسیاری از آن كار آموختهاند هیچكدام نتوانستند برگی بر آن بیافزایند و كسی تابه امروز زهره دگرگون نمودن بنای آن نیافت تا انبان پر نماید و پیش خلایقلایق بنماید. با آنكه بزرگان زیادی را بر انجام این كار سزاوارتر میپنداشتم واین ردا را بر بالای آنان راستتر ، پند پختهای را آویزه گوش نمودم كه اگرمیخواستند سالها پیش به پرتو اندیشه و فروغ نوشتههایشان جهانی را روشنمینمودند.
ولی از آنجا كه آنها را سرگرم كارهای بزرگی دیدم و خویشتن را غرقكاغذهای سیاه یافتم ، دشواری راه را ندیده ، از سر یاری كمر همت به آن گماردم.هر چند از اندكی زمان ، توان و افزار بیم داشتم ، خوب میدانستم بارش ابر سیاهبه دنیا هستی میبخشد و به او سپیدی. و اگر این اندك مایه نیز بی مایگی را بهانهسازد و تن پروری را پیشه ، هیچكس این بار را نبرد و خود نگارنده نیزسنگوارهای گردد و از یافتن بخت راهنمایی و آموختن این باره باز ماند. زیرا باآموزاندن می آموزیم.
چه جالب واژه پزشكی لاتین نیز برابر آموزگاری است. شگفتا نخستینآفریده پروردگار قلم بود و خواندن یكمین فرمان وی.
با همه كژییها و كاستیهای نویسنده ، تاختن بروی نارواست. زیرا نگاشته بهاز گفته و سخن به از خاموشی و فراموشی است. تیررس كوشش و بینش منامروز همین بود. و به اندازه آن ، جز دانش راست و درست در آن نگنجاندم. بیشاز این نیز مرا هنری نبود. با اینهمه از فراخوانی پنبه زنان بیم ندارم و توانگری رادر زندگی ، در خرسندی ، خشنودی و جوانمردی میدانم ، اگر چه اندك بهرهایاز آن برده باشم.
از نوشتههای پیروان نویسندگان این نگاشته برای گسترش بینش خواننده به آن افزودهام. نمی دانم از بیگانگیها آشنایی ساخته و از پراكندگیها یگانگیآفریده یا ناكام ماندهام .
امید دارم این دفتر مانند اندوختههای سمساری نباشد و انگیزه كارهایبزرگتری گردد. از آنجا كه دانش فراگیر در توان یك تن نیست و همه چیز راهمگان دانند ، نویسنده چشم به بزرگواری خوانندگان دارد كه از پیش خودداوخواهانه كژییها را راست نمایند ، نادرستیها را درست گردانند و از گوشزددریغ نورزند.
نمی دانم چون باشد به معدن زر فرستادن به دریا قطره آوردن به كان گوهرفرستادن.
ســــخن هــــر چـــه گــــویم هــمه گفــتهانـد بــه بـــاغ دانــشهمــه رفـــته اند
سزاست دَهش آقای دكتر طاهریان ، پیرایش خانم صادقیان ، تلاش و نگارش خانم مهنـدس برگشادی را سپاس گویم.
دفتر را پیشكش آرزوی همراهم بنمایم و نوشته را ختم به خیر سازم.
آرش صفوتی
آذر 1375 تهران
گفتاری بجای پیشگفتار
دندانپزشكان دیروز ، امروز و آیندهخود را بینیاز از اكلوژن (برهمایی)میدانند و از كاربرد آن آگاهنمیباشند. بیماریهای آن را تنها درموارد پیشرفته شناسایی میكنند وچارهای برای آن نمییابند.
با كشیدن و پر كردن دندان ، اكلوژن(برهمایش) را دگرگون میسازند اماسرچشمه و روند بیماریهای آن و راهدرمانشان را یاد نگرفتهاند. شاید اینكتاب و پیوستههایش انگیزه یاد گیریرا در خواننده فروزان سازند.بخشهای نوشته انگلیسی از همگسسته بود و برای پیوستگی نیازمندجابجایی.
برگرداننده دست به این كار زد تا آنرا از درهمی در آورد. امید است پسندافتد. كتاب نیم سده زودتر از زمانخود نوشته شده بود.
یكی از نوآوریها و دورنگریهایشگرف نویسندگان بكار بردن واژهبیشترین تداخل بین كاسپی MICPبرای اكلوژن مركزی CO است.میدانیم بیشترین تماس دندانها در آنروی میدهد. از جهاتی این واژهصحیحتر است.
واژگان CO , CR ، سنتریك ، CO درCR ، اغلب با هم اشتباه میشوند. اگردو كست را در CO روی هم بگذاریم ،در فضا كمی به طرف بالا یا پایین یایك طرفه كج كنیم ، خواهیم دیدهیچگونه حالت مركزی ندارند.
اگر ثبت CO را نداشته باشیم ،نمیدانیم CO چگونه است. شاید اگرثبت را نیز بگذاریم ، دو فك كمی كج (یایك طرف دو فك) روی هم جای گیرندیا چند تداخل جلوی پدیداری بیشترینتداخل بین كاسپی را بگیرند. به آرام یاسفت بسته شدن دهان نیز برایپدیداری آن اشاره نشده است.دهانتان را نیم سانتیمتر باز نگهدارید.بعد از چند دقیقه به آرامی تا نخستینبرخورد دندانی ببندید. سپس همینكار را بسرعت انجام دهید. بار سوم ،دهان را با فشار ببندید (PowerBite).تماسهای دندانی این سه حالت با همفرق دارند. تماسهای دهان آرام بسته ،كمتر از محكم بسته است. پس كدامحالت بیشترین تداخل بین كاسپیمیباشد؟ طی این فرایند فك به طرفیمنحرف میشود؟ دندانها زیر فشار بهكنار یا تو رانده و جابجا میشوند. هرچه نیروی بستن دهان بیشتر باشد ،دندانها بیشتر وارد فضای پریودنتالمیگردند و بر سطح تماسشان افزودهمیشود. بنابراین هنگام قالبگیریروی دندانها فشار نیاورید و دهان تاجای ممكن بسته باشد. زیرا قوس فكهنگام باز شدن دهان كوچكتر از بستهبودن آنست. از یاد نبرید دندانی مانندمولر بر اثر فشار زیاد یك میلیمترمكعب تغییر حجم میدهد. فشار رویقوطی كبریت نیز مایه دگرگونی شكلآن میگردد. نشستن پشه رویتیرآهن باعث فرو رفتن آن میشود. گفتیم زیاد باز كردن دهان مایهكوچك شدن قوس فك است.میتوانید با گذاردن وجی میاندندانهای جلوی پایین و باز كردنیكباره دهان ، این امر را دریابید.
اگر كسی دهانش را زیاد باز كند و یكباره ببندد ، دندانهایش واردوضعیت اكلوزالی مدیان (میانه)MOP میشوند و بنابر سیكرتماسهای اكلوزالی مییابند. وضعیت بین دندانی (انتركاسپال) IP بیانگر تماس مركزی سطوح جونده دندانهایپایین روی دندانهای بالاست.
این تعریف IP(= ICP) معنی بیشترین تداخل بین كاسپی MICP رانمیدهد. برخی میپندارند اگر دندانهارا محكمشار از یاد نبرید دندانی مانندمولر بر اثر فشار زیاد یك میلیمترمكعب تغییر حجم میدهد. فشار رویقوطی كبریت نیز مایه دگرگونی شكلآن میگردد. نشستن پشه رویتیرآهن باعث فرو رفتن آن میشود.گفتیم زیاد باز كردن دهان مایهكوچك شدن قوس فك است.میتوانید با گذاردن وجی میاندندانهای جلوی پایین و باز كردنیكباره دهان ، این امر را دریابید.
اگر كسی دهانش را زیاد باز كند ویكباره ببندد ، دندانهایش واردوضعیت اكلوزالی مدیان (میانه)MOP میشوند و بنابر سیكرتماسهای اكلوزالی مییابند. وضعیتبین دندانی (انتركاسپال) IP بیانگرتماس مركزی سطوح جونده دندانهایپایین روی دندانهای بالاست.
این تعریف(IP(= ICP معنیبیشترین تداخل بین كاسپی MICP رانمیدهد. برخی میپندارند اگر دندانهارا محكم روی هم فشار دهیم ،بیشترین تداخل بین كاسپی را خواهیمداشت. وضعیت تماس دندانها IP بافشردن آنها به هم و طی حركات باز وبستن فك فرق میكند.IP وضعیت تماس دندانی استاتیك (ایستا) وMOP مانند اكلوژن دینامیك (پویا)میباشد. وضعیت تماس كاری(فانكشنال) FCP با MOP همانندی دارد.
هنگام دراز كشیدن ، تماسهادیستالیتر میگردند و محل آنها باحالت ایستاده فرق دارند.
پس از كمیباز كردن دهان و یكباره بستن فك ،دندانها در وضعیت تماس پویایدندانی MOP بسته میشوند. اینحالت بسیار مانند تماسهایكاری(فانكشنال) دندانها طی جویدن و بلعاست. این وضعیت تماس دندانی سبك(آرام Light) شبیه حالت بهم فشردنIP Clench دندانها نیست ولی همانندIP (وضعیت تماس استاتیك)میباشد.
وضعیت ماهیچهای پویای فك
Dynamic Muscular Jaw Position
همان MOP است. روی كستها سُرشاز RP (وضعیت واپس) به IP نه MOPدیده میشود. سُرش به MOP تنها دردهان روی میدهد. وضعیتهای انتر اكلوزال كناری
Lateral Interocclusal Position
(در جلو و كنار CR) و میانـــی MIOP(جلوی CR در اثــــــر تماسهای زودرس ریجـــــــهای مزیالی بالا و دیستالی پایین)را لوریتزن توصیف نمود تا جابجاییفك بنابر وضعیت بین كاسپی نسبتبه CR سنجیده شود. نویسندگان(آرنولد ، فرومكر) ، پیشاهنگ بیباكسنت شكن شناسایی CR به عنوانفوقانیترین قرار گیری كندیلهامیباشند. در نوشتار روشهای سادهبازسازی اكلوژن (برهمایی) آن رابسط در نوشتار CR تعریفدرست آن را نوشتهام. برای نخستینبار نویسندگان روش كاربردی رابرای كارگزاری ترمیمی كارا پیشنهادنمودهاند. در نوشتار روشهای سادهبازسازی اكلوژن (برهمایی) آن رابسط داده ام. برای شناسایی تماسهای اکلوزالی کاربرد موم را اموزش می دهند.
موم را نخست روی سطح جونده منطبق می سازند. سپس نمای
دور دندان را به آن می دهند. به خاطر خطای های زیاد مواد نشانه گذاری و گسترش بینش درمانگر ، چشمی کار کردن را می آموزانند. هر ماده ای نشانه دروغین (کاذب) بجا می گذارد. این نشانه ها گنگ و لکه وار می باشند. دانستن این پدیده کمک به باز شناسی آنها می نماید.
کاغذ، زرورق، نوار، موم صورتی یا سبز، رنگ(جوهر میخک + آبی پروسی)، بردم دارای ماده رنگی ، روز الکل ، شیم استاک Shim Stock ،نوار ماشین تحریر ، مواد آشكارشونده زیر پرتو فرا بنفش ، نوارهایفوتوالاستیك ، برگههای گیرندهحساس كامپیوتری ، لاك برای نشانهگذاری به كار میروند. البته نوارماشین تحریر و موم بیشتر دردسترس ماست. كاربرد كاغذهایكپی چندان باز دهی ندارد. كاغذها دراثر تماس سوراخ میشوند یا نشانهایبرجا نمیگذارند. یا با کشیده شدن روی کاسپهای باکال نشانه ای دروغین بجا می گذارند. بهر جهت دندانهابرای نشانه گذاری باید خشك باشند.نویسندگان برای ارزیابی جنبندگیدندانها ، یادآور میشوند :
انگشتتان را خیس كنید و بنرمی رویدندانهای عقب بگذارید. نوك ناخنحساسترین جای انگشت است. ازبیمار بخواهید دندانهایش را محكم وآرام روی هم بزند و فشار دهد. سپسآنها را روی هم بمالد. بدین گونهجنبش دندانها آشكار میشوند.جنبندگی دندانها را سالی چند باربیازمایید. نویسندگان مانند دیگرانبررسی جنبندگی دندانهای پایین راناممكن میدانند ولی چنین تصوریدرست نمیباشد. هنگام مالیدندندانها روی هم و بردن فك به پهلوها ،اگر نوك ناخن خود را روی مولرپایین بگذارید ، جنبش و لرزه دندان رادر مییابید. برای اجرای حركتدلخواه فك ، درخواست گفتاری رسانمیباشد. انگشت خود را روی گونه یادندانهای بالا و پایین طرفی بگذارید كهمیخواهید حركت بدان سو انجامشود. از بیمار بخواهید دندانهایش راروی هم بمالد و انگشت شما را بافكش به كنار بزند و از سر راه بردارد. درخواست روی هم گذاردن دندانها ،تصور نوك به نوك نمودن ثنایاها رادر ذهن شنونده پدید میآورد. بجایآن از بیمار بخواهید یكباره دهانش راببندد. دندانهایش را كمی به هم فشاردهد ولی تا از او نخواستهاید ، دهانشرا باز ننماید. بیمار به غلط تصورمیكند ، میتواند دندانها و فك بالایشرا نیز حركت دهد. برای اجرای حركتپیشگرایی ، یك بند انگشت خود راعمودی روی دندانهای جلوی بالا وپایین وی بگذارید. از وی بخواهید باجلو آوردن فك انگشت را به پیشبراند. از یاد نبرید به خاطر ساختارفوسای گلنویید ، حركت به كنار درCR انجام نمیگردد. نویسندگان بهدرستی بالا و پایین بردن و لرزاندنJiggle فك را مایه گرفتگی ماهیچههامیدانند و كاربرد روشهای گوناگونبردن فك (یك یا دو دستی) را به CRبرای آزمودن درستی كار پیشنهادمینمایند ولی روی كاربری هیچروشی پافشاری نمینمایند. اصلاحمركزی را مانند دیگران اصلاح نمودنتماس دندانها در رابطه مركزی ونسبت بدان میشناسند. تماس كناریرا تماس روی داده طی حركت طرفی وتداخل مركزی را تداخل روی داده دروضعیت رابطه مركزی میداند. ماننددیگران برای خشك نمودن دهانكاربرد دارو را یك ساعت و نیم پیشاز كار سفارش مینمایند در حالی كهبهتر است این زمان یك روز و نیمباشد. واژگان دلخواه ولی گمنامنویسندگان را بر میشماریم :
نامبردگان بجای راهنما Guidanceواژه اندیكس لترال (نمایه یا نشانگركناری) را بكار میبرند تا خواننده بهیاد راهنمای دندانی ، راهنمای كنشگروهی (قدامی ، خلفی ، جزیی و كلی) ،راهنمای دو طرفه نیفتد و كژ راههنرود. آنها بر این باورند ، تماس طیحركت كناری یا پیشگرایی بایستیتنها روی دندان اندیكس (نشان شده)انجام پذیرد. اندیكس لترال
(نشانگر كناری) پنج ویژگی دارد :تماس مركزی ، توانایی تماس ، ممتدطی حركت كناری ، هماهنگی شیبهایآن با جر كات مرزی ، سفتی دندان.
و آن را تماس دندان بالای ویژهای(مانند كانین) با دندان پایینی میدانندكه امكان حركت آزادانه فك را به پهلومیدهد و جلوی تماس ناجور (تداخل)دندانهای دیگر آن سمت را میگیرد.
تماس روی صفحهای موازی باصفحه ریج مارژینال (ستیغ لبه) دندانرخ میدهد. تماس روی داده حینحركت به پهلو را تماس كناریمینامند. نوك كاسپها طی حركتكناری بدون روی دادن تماسی ، ازفضا یا دهلیزی به نام گذرگاه كناریمیگذرند و به MICP آمد و شدمییابند. طی پیشگرایی نیز دندانهابدون روی دادن تماس (یا تداخلی) وهمچنین منحرف شدن یا زیاد بازشدن فك ، از فضایی میگذرند كه آنرا گذرگاه پیشگرایی میخوانند. برایجلوگیری از تماسهای ناخواستههنگام پیشگرایی (یا كنار گرایی)تماس فقط روی دندان اندیكس (نشانشده) رخ میدهد. محل تماس ، اندیكس(نشانگر) پیشگرایی یا كنار گرایینامیده میشود و صفحه همواریروی دندان بالا میباشد كه بدونراندن فك به پهلوها با دندان پایینتماس مییابد. تماس حین حركت تنهاروی اندیكس (نمایه = نشانگر =راهنما) انجام میپذیرد. اندیكسمیتواند طبیعی یا مصنوعی (ساختهدست آدمی) باشد. بهترین دندان برایاین كار كانین است. برای پدید آوریگذرگاه كناری سه گام بر میداریم :پاكسازی تداخلهای سمت غیر كارگر ،كارگزاری اندیكس (نمایه = نشانگر)روی دندانهای اندیكس (نشان شده) ،سپس نابود سازی تداخلهای سمتكارگر.
اندیكس ، كلید شناسایی تداخلهایسمت كارگر است. یادآور میشومتماسهای سمت غیر كارگر رافرسایش ناشی از براكسیزم نه غذاخوردن پدید میآورد. هنگام بستندهان ، كاسپ روی محل قاشق مانندیواقع در فوسا یا ریج مارژینال دندانرو در رویش فرود میآید و مینشیندكه ساخته دست آدمی است وفرودگاه كاسپ نامیده میشود.
در آن تماس به اندازه نوك سوزنروی میدهد و نیرو بر راستای دندانوارد میشود. میدانید نیروهای افقیبسیار زیانبارند. به برآمدگی یابیرونزدگی اكلوزالی و شیب ناچیزجلوی محل تماس در فرودگاه
(آشیانه ، جای نشستن) كاسپ و لبهفوساها ، ناحیه نگهدارنده (مبنا)میگویند. كار آن راهنمایی وبرنامهریزی دستگاه عصبی عضلانی است تا فك یكجور رویفرودگاه كاسپ باز و بسته شود.ناحیه نگهدارنده جلوی حركت كاسپو سُرش فك را به جلو میگیرد و آن راپایدار میسازد. پایداری و استواریفك (عدم حركت آن به جلو یا كنار باكمترین مصرف نیرو) بستگی بهتماسهای استوارنده روی بیشترینشمار دندانها دارد. میدانیم هردستگاهی گرایش به داشتن و كاربردكمترین اندازه نیرو دارد. ناحیهنگهدارنده روی فك بالا در مزیالتماس و روی فك پایین در دیستال آناست. به آن ایست (استاپ) اكلوزالیهم میگویند. بیمار راحتتر استجلوتر دهانش را ببندد مگر آنكهاستاپ داشته باشد. البته كاسپ بایدبرخوردار از آزادی حركت درفرودگاهش باشد. ناحیه آزاد امكانحركت كاسپ بسوی دیستال در فكبالا و بسوی مزیال در فك پایین رابرای دستیابی فك به CR فراهممیآورد. ناحیه تخت شده دور تماسسوزنی در فرودگاه (آشیانه) كاسپرا ناحیه آزاد میگویند. نوك كاسپبدون برخورد با شیب كاسپی راحتدر آن حركت میكند. دیدیمنویسندگان برای قرارگیری كاسپجایگاهی را برای آن روی دندان رو دررویش قرار دادند تا نرینگی درمادینگی جای گیرد و برای آنكه كاسپسر جایش استوار باشد ، دیواریجلوی نوك آن گذاردند. تا اینجااندیشههای ناتالوژیستها بارز استولی مانند فانكشنالیستها آزادیحركت نوك كاسپ را روی ناحیهایفراهم میكنند و خواهان آزادیحركت كاسپ در طول (سنتریك درازLong) یا عرض (سنتریك پهن Wide)میباشند. روش كارگذاری پركردگیدارای تماسهای اكلوزالی (برهمایی)را همراه با آزادی حركت كاسپمیآموزانند. برای دستیابی بدان رویترمیم پایین از خال تماس بسویمزیال و روی ترمیم بالا خال تماس وبسوی دیستال آن را میتراشیم تاآزادی حركت به CR پدید آید.پدیدآوری تماس سه پایه (سه گانه)دلخواه ناتالوژیستها را روی سهپهلوی هرم مانند كاسپ دشوارمییابند و تك تماس نوك كاسپ باكف فوسای دلخواه فانكشنالیستها رابر میگزینند. میبینیم نویسندگانخشكاندیش نمیباشند.
برای سلامتی دستگاه جویدن كاسپهاباید یكسان ، همتراز و آزادانه واردفوساها شوند ؛ تماسهای همسان ،همگن ، همزمان و یكدست پدید آورندو نیروها بر مركز و راستای دندانوارد شوند. اگر محل تماس نسبت بهدندانهای دیگر در تراز بالاتری رویدهد ، با كندن (برداشت = Dig - In =توخالیسازی Hollow Grinding)محل روی دادن تماس را پایینترمیآوریم و با دندانهای دیگر همترازمیسازیم. این فرایند را همترازسازیEquilibration مینامند.
نویسندگان پیشگیری را مقدم بردرمان میدانند و نشانههایبیماریهای اكلوزالی (برهمایی) یعنیجنبندگی ، فرسایش دندانها راشناسایی نمودهاند. لرزندگی ،جنبندگی ، لقی دندانها پیرو هممیآیند. درمان اكلوژن بصورتدگرگون نمودن نما و جای اجزایسطح جونده ، بطور كلی یا جزییانجام میگردد. تماس دندانهابصورت كاسپ به فوسا ، كاسپ بهریج مارژینال (ستیغ لبه) كاسپ بهكاسپ ، كاسپ به شیب كاسپ ، كراسبایت (وَراهمایی) ، كناره كاسپ بهكناره كاسپ Sicssor Bite رویمیدهد.
نوك كاسپ با فوسا ، سه یا چهارتماس میسازد. تماس سه پایه
همتراز ، همسان ، همزمان ، همگن دورسه ضلع هرم بهترین نوع آنست ولیپدیدآوری آن روی مینای دندان ،آمالگام ، چینی ، فلز دشوار و نشدنیاست. بنابراین تك تماسی را روینوك كاسپ با كف فوسا (رویسطحی هموار) پدید میآوریم. تماسباید بدون در نظرگیری نمای كاسپ بهاندازه نوك سوزن باشد. نقطه تماسهر چه كوچكتر ، فشار وارده بیشتر.نمونه خوب آن میخ ریز یا نوك پاشنهتیز خانمهاست كه نیروی زیادی برسطح وارد مینمایند. پس تماس بهاندازه نوك سوزن را میآزماییم تانیروی وارده بر دندان بیشتر ازدندانهای دیگر نباشد. هنگامنشانهگذاری ، چنین تماسی نشانه پررنگتری بجا میگذارد. اگر كاغذ كاربنبكار برید ، نشانهای نخواهید یافت وتنها كاغذ سوراخ یا مچاله میشود. ازدید نویسندگان ، دو گونه تماس پایه وپایدارنده داریم. كاسپ باكال پایین بافوسا (یا ریج مارژینال) بالا تماس پایهرا پدید میآورد. برایند نیروی آن برمركز لانه دندان و در راستای آن بهبهترین شكل وارد میشود.
تماس پایدارنده میان كاسپ پالاتالبالا با فوسا (یا ریج مارژینال) پایینروی میدهد و بار موازی با راستایدندان وارد میسازد.
كاسپهای لینگوال بالا كمتر ازكاسپهای باكال پایین فرسایشمییابند زیرا طی حركت كناری ، فكپایین و پیرو آن دندانهای رویشیكوری میشوند. بنابراین تنهاكاسپهای باكال بالا و پایین تماس وفرسایش مییابند. داوسون چهارگونهتماس كاسپ به فوسا را بر میشمارد :گونه یكم = كاسپهای باكال پایین بافوساهای بالا تماس سنتریك دارند.تماسهای كارگر روی شیبهایلینگوال كاسپهای باكال بالا رویمیدهند.
گونه دوم = نوك كاسپهای باكالپایین و لینگوال بالا تماس سنتریكدارند. شیبهای لینگوال كاسپهایباكال بالا محل تماس كارگر میباشندولی شیبهای پایین تماسی ندارند.گونه سوم = كاسپهای باكال پایین ولینگوال بالا تماسهای سنتریك دارند.تماسهای سمت كارگر روی شیبلینگوال كاسپهای باكال و شیبهایكاسپهای لینگوال پایین رخ میدهند.گونه سوم هیچ برتری بارزی بر گونهدوم ندارد جز اینكه پدیدآوردن آنسختتر است. البته آرنولد و فرومكرمیپندارند گونه سوم در عمل دچارفرارویش و یكوری شدن دندانهامیشود.
گونه چهارم = تماس سه گانه (تری پود).دو گونه تماس سه گانه داریم :
الف ـ تماس دور جوانب كاسپها ودیوارههای فوساها روی میدهد.
ب ـ تماس سنتریك روی كناره(حاشیه)فوساها و نوك كاسپهای پهنپدید میآید. ولی طی حركات خارج ازمركزی تماس نداریم.
كارآیی گونه چهارم (الف) : مانند گونهدوم و سوم است ولی پدیدآوری آندشوار میباشد. تماس گونه چهارم(الف) را نمیتوان در فرد دارایراهنمای قدامی تخت یا نیازمندسنتریك دراز (لانگ) بكار برد زیرااجازه حركت كناری یا پیشگرایی رادر صفحه افقی نمیدهد.
گونه چهارم (ب) با هر گونه راهنمایقدامی كار میكند.
تماسهای پروكسیمال نیز مهم بشمارمیآیند. تماسهای جانبی نیروهایوارده را به پهلوها منتقل میكنند ،جلوی جابجایی دندانها را میگیرند وامبرژور (روزنه) را به دو بخش لثهای(ژنژیوال) و تاجی (كرونالی) تقسیممیسازند. طی زندگی دندانها به طرفمزیال جابجا میشوند و تماسهایپروكسیمال تبدیل به صفحهمیگردند.
تماسهای زودرس نیز داریم كهبایستی در پی نابودسازی آنها
باشیم ، تماس زودرس با تداخلتفاوت دارد. نویسندگان بجای تداخلیا انترفرنس واژه گیر Restraint را بهمعنی سد ، بند ، محدودیت ، مانع ،مزاحم به كار میبرند.
ریج مورب مولر اول (دوم) اغلب وكانین بندرت هنگام بستن فك در CRمانند تداخل عمل مینمایند. البتهتداخل روی كانینهای شیری اغلبمایه جابجایی فك كودك میشود.
اندازه شیب كاسپها برای درست واردشدن نیرو و حركت بسیار مهم است.اگر شیب یا ریج مولر (یا پرمولری)زیادتر و ناهماهنگ با دیگر شیبهایراهنما باشد یا كاسپها داخل فوساهاجای نگیرند و در هم نروند ، یعنیتداخل و تماس زودرس یا رابطهكاسپ به كاسپ یا نوك كاسپ بهشیب كاسپ را داشته باشیم دندانها بههم ضربه میزنند. نیروی وارده بهجلو منتقل میشود و بخاطر نازكیاستخوانهای ثنایاها ، دندانهای جلو واستخوان لبیال دورشان را به لرزهمیاندازد. اگر شیب پرمولری بیش ازكانین باشد ، این دندان بصورتراهنما (تداخل و تماس زودرس) عملمینماید و زود از میان میرود.
معمولاً اندازه شیب كاسپهای دوپرمولر یكسان است. اگر شیب كاسپیكی از آنها بیشتر از دندانهای دیگرمنجمله مولر باشد یا این كاسپبرآمدهتر یا دندان بلندتر باشد ، طیحركت كناری زیر فشار میجنبد و ازمیان میرود ، به ویژه از نظر ساختارریشه ضعیف میباشد. اغلب بین دوریشه آن نیز فرورفتگی وجود دارد كهدندان را زمینهساز بیماری پریودنتالمینماید. جنبندگی دندان را میتوانحین حركت فك به پهلوها آزمود.
نویسندگان عالم نما و خشكاندیشنمیباشند ولی دوستدار بزرگ نماییموارد نادرند به گونهای كه خوانندهنوآموز ناخودآگاه به كژراهه میرود.یكی از این موارد پافشاری بر گزینشپرمولر به عنوان دندان اندیكس (نشانشده) میباشد.
این دندان هم خلفی و هم قدامی بشمارمیآید ، ولی نكته گنگ در برگزیدن آناست كه با خواندن موشكافانه كتابآشكار میشود. پرمولر در صورتنبود یا ناتوانی كانین (در اثرقرارگیری نابجا یا ناراحتیپریودنتال) تماس مییابد و عملمیكند تا طی گشتها (حركتهای كنارییا پیشگرایی) تماس دیگری روی ندهد.میدانیم ناتالوژیستها شیفته راهنمایكانینی و فانكشنالیستها پیرو كنشگروهی میباشند. نویسندگان میاناین دو شیوه فكری سرگردانند ولیآشكارا آن را بر زبان نمیآورند. حتیهنگامیكه سخن از تماس پرمولر وگزینش آن بجای كانین میرود ،یكباره نوشته را رها میسازند. درجملاتی واژه پرمولر را جمع میبندندو اندیشه شایستگی راهنمای كنشگروهی را در ذهن میآفرینند. در اینموارد بهم بستن دو پرمولر (سپلینتنمودن آنها) گاهی سودمند میافتد.میدانید دو گونه كنش گروهیدندانهای قدامی و خلفی داریم. كنشگروهی خلفی میتواند جزیی و كلیباشد. كنش گروهی كلی یعنی همهكاسپهای باكال دندانهای سمت كارگرطی حركت كارگر تماس مییابند.چنین عملكردی امروزه نادرست وزیانبار بشمار میرود. زیرا در اینمفهوم قدیمی پذیرفته تا دهه هشتاد ،توجهی به قوس اسپی نشده است.چیدن دندانهای پروتز و قوس جبرانیرا بیاد بیاورید تا موضوع برایتانروشن شود. امروزه تنها كنشگروهی جزیی شامل كاسپهای باكالپرمولرها و حداكثر مزیوباكال مولراول بالا پذیرفته میباشد و بقیهتماسهای پس از آن تداخل بشمارمیآیند. در واقع همین نیز درستمیباشد. گاهی بیمار برخوردار ازراهنمای كانینی و كنشی گروهی دردو سمت یا یك سمت میباشد. بندرتنیز سه گونه راهنما در یك طرف عملمینمایند كه به آخرین آنها راهنمایدیررس گویند و میتواند پرمولركجی باشد. در مواردی هم شیبكاسپ مولر طرف دیگر بجایراهنمای دیررس عمل مینماید.درمان جنبندگی دندانها ، اصلاحتداخلها و حركتها در اكلوژن(برهمایی) برخوردار از راهنمایكانینی بسی آسانتر و راحتتر از كنشگروهی است. شاید برای همیننویسندگان كانین و تماسش را نشانشده (برگزیده) دانستهاند و اندیكسلترال (نشانگر كناری) نامیدهاند. هدفاز اصلاح اكلوژن (برهمایی) دستیابیبه پایداری با كمترین شمار تماس ومصرف نیرو ، همچنین از میان بردنجابجایی فك از CR به ICP است. چهزیبا رمفورد نوشته است : از میان بردنتداخلهای میان CR و CO یك چیزاست و پایدارسازی فك و دستیابی بهوضعیت ایستا چیز دیگر. بنابرلوریتزن ، دو گونه جابجایی بر اساسسمت تماس زودرس داریم : اگرجابجایی در همان سمت تماسزودرس روی دهد ، آن را غیر كارگرNW گویند. تماس زودرس ریجفاشیال كاسپ لینگوال بالا و ریجلینگوال كاسپ باكال پایین جابجاییگونه غیر كارگر NW را پدید میآورد.اگر جابجایی در سمت دیگر تماسزودرس رخ دهد گونه كارگر Wنامیده میشود. تماس زودرس گونهكارگر W میان ریج لینگوال باكال بالاو ریج فاشیال كاسپ باكال پایین یامیان ریج لینگوال كاسپ لینگوال بالا وریج فاشیال كاسپ لینگوال پایین رخمیدهد. اگر سُرش بسوی گونه بود ،شیبهای مزیوباكال بالا و شیبهایدیستولینگوال پایین را بتراشید. اگرسُرش بسوی زبان بود ، شیبهایمزیولینگوال بالا و شیبهایدیستوباكال پایین MUDL رابتراشید. شیبهای رو به جهت سُرشدندانهای بالا را دگرگون كنید. اغلبنیز شیب مزیولینگوال كاسپ لینگوالپرمولر اول بالا را اصلاح میسازیم.شیب مزیالی ریج مورب مولرهای بالارا میتراشیم. شیبهای دیستالیدندانهای بالا و شیبهای مزیالیدندانهای پایین را با احتیاطمیتراشیم. زیرا این شیبها استاپ یانواحی نگهدارندهای هستند كه اكلوژنرا پایدار میسازند و جلوی سُرش فكبه جلو را (به وضعیت سنتریك عادیقبلی) میگیرند. سُرش از مركزدندانهای قدامی بالا را به جلو میراندو از هم باز میكند ، دندانهای جلویپایین را دچار شلوغی (كراودینگ)میگرداند. در بیماران دچار فرسایشناچیز دندانها ، نوك كاسپ با كففوسا در CO تماس نمییابد و چندینتماس به شكل لكههایی بزرگ ایجادمیكند. این لكهها را باید بسان نوكسوزن در آورد ولی نشانه كف فوساو نوك كاسپ را حفظ كرد. بیشترتراش دور فوسا انجام میشود تاآزادی حركت بیشتر گردد. اگر فاصلهمیان CR و CO زیاد باشد و كاسپهایباكال پایین در لینگوال فوسایمركزی بالا و كاسپهای لینگوال بالا درباكال فوساهای پایین فرود آیند ، پیشاز اصلاح جزیی Fine به اصلاح كلیGross دست میزنیم.
نمای كاسپهای پشتیبان را عوضمیكنیم به گونهای كه نوك كاسپها تاجای ممكن نزدیك فوسا گردند. تراشگزینشی فاصله میان CR و CO را كممیكند ولی برای درمان فراگیرروشهای ترمیمی را بكار میبریم.
اگر تماسها گیرنده Grasping باشند ونواحی زیادی را در بر گیرند یعنیكاسپهای لینگوال بالا و باكال پایین(پشتیبان) را شامل شوند ، جانكلسونكاستن از كاسپهای پشتیبان راسفارش مینماید. اصلاح پس ازدرمان التهاب لثه انجام میشود.ناراحتیهای سینوس نیز باعثجابجایی ریشه دندانهای بالا ودگوگونی تماس آنها میگردد. طیحركت فك به دو گونه تداخل اكلوزالیمركزی و نامركزی (خارج مركزی =گشت = اكسورسیو) بر میخوریم.
تداخلهای پیشگرایی ، كناری كارگر ،كناری غیر كارگر
Lateral Nonworking تداخلهاینامركزی میباشند. اگر دندانها طیاكسكورسیون (گشت) تماس نیابند ،واژه گلاید (لغزش) را بكار میبریم.در برهمایی گونه (اكلوژن كلاس)
دوم ، كاسپ باكال پرمولر پایین درفوسای دیستال پرمولر بالا فرودمیآید. بنابراین بر خلاف برهماییگونه (اكلوژن كلاس) یك ، تداخل رویشیبهای دیستالی دندانهای بالا وشیبهای مزیال دندانهای پایین دیدهمیشود. در برهمایی گونه (اكلوژنكلاس) یكم اغلب تداخل روی شیبهایمزیالی باكالی (شیبهای بیرونی)كاسپهای لینگوال دندانهای خلفی بالاو شیبهای دیستالی كاسپهایلینگوالی (یا درونی) كاسپهایپشتیبان (باكال) دندانهای عقب پایینو روی شیبهای مزیال كاسپهای برنده(راهنمای) بالا و شیبهای دیستالكاسپهای برنده (راهنمای) پایین رخمیدهد.
فرسایش ناشی از براكسیزم تداخلها(تماسهای زیان آوری) را در سمتغیر كارگر پدید میآورد كه بایستی ازمیان برده شوند.
البته تداخلهای پیشگرایی روی مولرهاآسیبزاترین مانعها بشمار میآیند وحركات پسگرایی مایه بیشترینفرسایش میگردند. نویسندگان نیز بهحركت پیشگرایی و پسگرایی توجهكامل نمودهاند.
اصلاح با كاستن و افزودن به دندانانجام میپذیرد. تراش گزینشیSelective Grinding ، كرونو پلاستی(دگرنمایی تاج) ، همترازسازیEquilibration ، اصلاح اكلوژنOcclusal Adjustment نامهایگوناگون آن میباشند. این فرایند باتراش نقطهای همانندیها و گونگیهایدارد. نخستین بار ابن سینا دندان راسوهان زد تا بر هم آییش را اصلاحنماید. وی پس از اینكار به دندانحساس شده دارو میزد ، از فرارویشدندانها آگاه بود و باور داشت اینكارفرسایش را جبران میكند. میدانیم باسمانگذاری تا آخر عمر بر طولریشه دندان افزوده میشود. بلاكبرای اصلاح از خمیرهای ساینده بهرهمیجست. شویلر 1935 روش منظمیرا برای انجام آن پیشنهاد نمود.امروزه روشن است دندان و مفصلمانند سیبك (جلوبندی) و چرخبستگی دو سویه با هم دارند. از آن رواصلاح اكلوژن بنابر وینبرگ ومونگینی باعث بهبودی و دگرگونیTMJ میشود.
چهار تئوری تماس دندانی آسیبزا ،پرهیز از چنین تماسی ، وضعیتاكلوزالی غیر عادی فك ، اثر رفتاریپایه اصلاح میباشند. بیش از 85روش اصلی و با در نظرگیری زیرمجموعههای آن 115 روش اصلاح دردست داریم. گونگیهای آنها ناچیز ودر چند نكته ولی هدف همه آنهایكسان است. ترتیب گامها ، مرجعاصلی ، دگرگونی محل تماس یا نمایكاسپ ، راهنمای حركت كناری ، ازگونگیهای آنهاست. در جریان كلی آناصلاح دندانها نسبت به CR(سنتریك) در آغاز یا پایانهمترازسازی انجام میپذیرد. هدفاصلاح از میان بردن تماسهایمنحرف كننده زودرس و تداخلها ،وارد آمدن نیروها بر راستای دندانها ،همزمانی و همسانی و همگنی تماسها،باریك نمودن سطح جونده وبهینهسازی آن همراه با حفظ بلندا
VD ، نابودسازی سُرش از CR و COیا رویدادن آن در یك صفحه و یكسطح ، مستقیم به جلو بدون انحرافبه چپ و راست ، از میان بردنجابجایی فك ، استوارسازی كندیلها وقرارگیری درست آنها (فك) در CR وجلوگیری از فرسایش بیخود دندانهاو مفصل میباشند.
پاكسازی به روش استوارت وسولنیت (ناتالوژی) از اصلاح كناریشروع میشود و به اصلاح سنتریكپایان مییابد. نامبردگان تداخلهایمركزی را جزو تداخلهای غیر مركزیمیدانند. گیشه اصلاح را از CR شروعمیكند و در سمت غیر كارگر و كارگرادامه میدهد. اینكار در افراد دارایفضای آزاد زیاد ، دندانهای بسیارفرسایش یافته یا جابجایی خلفی فكنباید بكار رود. اصلاح به روشناتالوژی در مسیر محور لولاییپایانی برای پدیدآوری سنتریكنقطهای Point Centric ، میزان زیادیاز بافت دندان را از بین میبرد و ازبلندا VD میكاهد. پس در پایان بایداكلوژن (برهمایش) را از نو ساخت.ولی پس از اصلاح بنابر نظریه آزادیدر مركز نیازی به دگرگونی بلندا VDو ترمیم نمییابیم ، از بافت دندان كمتراشیده میشود و اصلاح بسادگیانجام میپذیرد. ناتالوژیستها طیاصلاح راهنمای كانینی وفانكشنالیستها راهنمای كنش گروهیرا بكار میگیرند.
گروهی راه میانه را برگزیدهاند و دراكلوژن نیش پاسدار ، ترمیمها را پیروكنش گروهی میسازند.
پیروان این دو شیوه فكری بگو ومگوهای زیادی درباره آغاز اصلاح دروضعیت رابطه مركزی (مركز) یاحركت كناری داشتهاند. آرنولد وفرومكر اعتقاد به اصلاح و پاكسازی ،نخست در CR و سپس طی حركتهایكناری دارند ولی برای فراگیرینوآموز پیشنهاد به اصلاح حركتكناری در آغاز و سپس نسبت به CRمینمایند. نویسندگان بدرستی شیفتهراهنمای كانینی و تا حدی اصلاح بهروش ناتالوژیستها میباشند ولیبیشتر از فانكشنالیستها پیرویمینمایند. جنبندگی دندانها در كنشگروهی كمتر از راهنمای نیش پاسداراست و نیروی كمتری بر دندانهایبیشتری وارد میشود. پس هنگامبیماری پریودنتال بكار میرود.اصلاح برای كنش گروهی با باز كردنو خالی نمودن (پهنسازی)فوساهاانجام میگیرد. اینكار بیشتر رویشیبهای لینگوال كاسپهای غیرپشتیبان انجام میشود. نویسندگان(آرنولد و فرومكر) نیز اصلاح همینشیبها را پیشنهاد مینمایند. همزماناز راهنمای كانینی بهره میجویندولی دوستدار آزادی از مركز نیزمیباشند. پس راه میانه (راهنمایكانینی ، كنش گروهی) رابرمیگزینند. نویسندگان بنا دارندخود كم بینی ما را در مورد اكلوژن(برهمایی) از میان ببرند و اصلاحاكلوژن و پدیدآوری پركردگی باسطح جونده درست و كارآمد راكاری ساده مانند فراگیری راه رفتن ودوچرخه سواری میدانند. كاریآسان و گویا در صورت انجام وتكرار.
پیش از آغاز اصلاح ، نشانهگذاری ،شناسایی تداخلها و پاكسازی سمتغیر كارگر را میآموزانند.نویسندگان روش سادهای را برایپاكسازی بكار میبرند و بدرستیكاربرد آن را پس از ارتودنسیسفارش مینمایند.
هنگام اصلاح سمت كارگر اگر نیشدندان نشان شده (اندیكس یا راهنما)باشد همه تماسهای شیبهای لینگوالكاسپهای باكال بالا و شیبهای باكالكاسپهای لینگوال را از میان میبرند.اگر دندانهای عقب به صورت كنشگروهی بكار روند ، این تماسها را توخالی میسازند Hollow Out و بهنقطههایی ریز تبدیل میكنند. البته بااز میان بردن گیرهای Restraintسمت كارگر ، تداخلهای جدیدی درسمت غیر كارگر پدید میآیند. پس هردو سمت بایستی بارها بررسی شوند.دندان نشان شده (اندیكس) رامیتراشند تا تنها یك تماس خط واردر مزیالیترین ناحیه موازی باصفحه ریج مارژینال بجا ماند. سطحدندان باید هموار و بدون پستی وبلندی باشد. اگر نیش مناسب اینكارنبود ، پرمولر اول را بر میگزینند.زاویه شیبهای سمت كارگر و غیركارگر طی حركت كناری نباید زیادباشد. هر چه صفحهها تختتر ، آزادیحركت بیشتر.
شیبهای مزیالی دندانهای بالا ودیستالی دندانهای پایینی جلویحركت فك به عقب (بسوی CR) رامیگیرند. از همین رو آنها را شیبهایبازدارنده از مركز مینامند.
نویسندگان برای پیش بینی كامیابیتراش، قانونی را پیریزی میكنند. اگرسُرش به كنار بیش از دو میلیمترباشد یا گونگی CR و CO بیش از نیمكاسپ باشد ، اصلاح به روش تراشگزینشی نشدنی است. امروزه قانونیك سوم اكیسون میگوید اگر شیبدرونی كاسپها را به سه بخشمساوی تقسیم كنیم و نوك كاسپ بایك سوم درونی (نزدیك فوسا) تماسیابد ، درمان با تراش انجام میپذیرد.اگر با یك سوم میانی تماس یابد ،آمیزه تراش و روشهای ترمیمی و اگربا یك سوم بیرونی تماس یابد ،ارتودنسی راه چاره خواهد بود. برخلاف نوشته یادآور میشومپرمولرها هم فرارویش مییابند.فرارویش دندان غیر انكیلوز بالا بیشاز دندان فك پایین است. جاذبه وكشسانی رشتههای پیرادندانی(پریودنتال) و آزاد شدن دندان از بارعلل آن است. این امر باعث بیرونآمدن دندان و استخوان دورشمیشود. اگر دندانهای جلو ساختارییا پیرادندانی (پریودنتال) ضعیفباشند یا از شمارشان كاسته شدهباشد ، بنابرنویسندگان پرمولر طیپیشگرایی میتواند اندیكس (نشانگر)یعنی راهنما گردد. ولی اغلب این دندانبخاطر سستی ریشه و ترومایاكلوژن زود از میان میرود. بهر جهتهنگام گشت (حركت به جلو یا پهلو)بهتر است تنها نیش تماس یابد. تاج وریشه این دندان بلندتر از دندانهایدیگر است. نویسنده ناخواستهخواننده را گمراه میسازد. آرنولد وفرومكر اعتقاد به آزادی اكلوژنداشتند یعنی پیرو فانكشنالیستهابودند ولی باورها و عملكردشان بهناتالوژیستها نزدیكتر است. بهتریناكلوژن دندانهای جلو را نبود اكلوژنیعنی نداشتن تماس میدانند و هرگونه تماس CO روی آنها را تداخلبشمار میآورند. زیرا خود COمیتواند صحیح نباشد. پس بكوشیددندانهای جلو تماس نیابند.
جز آرنولد و فرومكر بیشترپژوهشگران معتقدند دندانهای جلوبایستی در ICP تماس داشته باشند.البته این تماسها بسیار سبك ، در حدلمس و پرمانند هستند.
آرنولد و فرومكر دریافتند پس ازهمترازسازی ، دندانهای جلوراهنمایی كامل فك را به MICP دروضعیت سنتریك فك بر دوشمیگیرد و لقی دندانهای جلو و عقبكمتر میشود و فك پایدارتر میگردد.از آنجا كه پدیدآوری تماسهایی بهسبكی پر و بصورت لمس ناچیز ولطیف برای نوآموز دشوار و ناممكناست ، ایجاد فاصله 25 ـ 10 میكرونییعنی عملی نمودن خواستهناتالوژیستها
آسانتر است. بنابررمفورد دندانهای جلو در ICP نبایدتماس یابند یا تماسشان بایستی ازدندانهای عقب كمتر باشد. پس بجایتماس ، مماس بودن لطیفی باید رویدهد یا دندانهای جلو با آغاز حركتتماس یابند. تعادل میان نیروهایجویدن و زبان و لب در ناحیهدندانهای جلو الزامی است. زاویهقرارگیری دندانهای جلو به گونهایاست كه نیرو بر راستای آنها واردنمیشود و بردار (همنه) افقی مییابد.البته ایجاد فاصله میان دندانهای جلوبه اندازه تار مویی است نه بیشتر.
ناتالوژیستهای پایهگذار اكلوژن(برهمایی) خود پاسدار (نیش پاسدار)مانند دیه امیكو ، استوارت ، استالارد ،لوشیا پیرو فاصله 25 میكرونی میاندندانهای جلو بودند. در اكلوژن خودپاسدارنده Mutually Protected (آلی)دندانهای جلو از عقب و بر عكسپاسداری میكنند. از دید سولنیت(ناتالوژیست) نیز هنگام تماس دندانعقب ، دندانهای جلو تماسی ندارند.دندانهای عقب جلوی سُرش فك وضربه زدن آن را به دندانهای جلومیگیرند. دندانهای جلوی فك بالا ،گیرندههای بسیار حساسی دارند.برای همین سطوح لینگوال آنها باسطح لبیال دندانهای جلو بندرتفاست (پهنه) پدید میآورند.نویسندگان ویژگیهای اكلوژنپیراسته را بخوبی بر میشمارند واشاره به زیباسازی لبههای دندانهایجلو دارند. البته بر عكس بیشتر كتابهاو این نوشته در دیپ بایت (ژرفهمایی) ، از درازی تاج دندانهای جلوتنها كمی میتوان كاست. آنهم برایكاهش طول شیب راهنمای پیشگرایی.اغلب نیز به اینكار نیازی نیست.رمفورد و داوسون اوربایت زیاد راآنومالی میدانند كه به غلط درمانمیشود و بیماران دچار آن پس ازدرمان مشكل دو چندان مییابند.افزایش برهمایی (بایت) مولرها وپرمولرها و كوتاه كردن دندانهای جلوبیشتر برای دندانپزشك مهم است تابیمار. اگر پاتالوژیی طی حركت در
لثه ، مفصلها ، ماهیچهها دیده نشود ،دست به درمان نمیزنیم ولی اگردندانهای پایین با لثه بالا تماس یابند ،دست به ارتودنسی میزنیم. در اینبیماران كاستن از لبه برنده دندانهایپایین بهبودی موقت میدهد مگر آنكه ایستهای سنتریك را رویدندانهای بالا پدید آوریم.
نویسندگان اصلاح فكهای گوناگون(حتی نوجوانان) را میآموزانند وبخش ویژهای را به دندانهای لقاختصاص دادهاند. كوشش به درمانبرهمسایی (براكسیزم) دندانهامینمایند و باور دارند : اگر چهمشكلات رومی با درمان اكلوژن حلنمیشوند ولی پاكسازی تداخلهایبرانگیزنده از بروز برهمسایی وآسیبهای ناشی از آن میكاهد. درپایان آسیبدیدگی (ترومایتزم)اكلوزالی به كمك قانون لقی (افزایشلقی یا جابجایی دندان و باز شدنگوهوار دندانها ، انباشتگی Impactionعمودی غذا) كژكنشی شناساییمیشود.
خدابنده 1372
پیشگفتارنویسندگان
این كتاب را نوشتیم زیرا حس میكردیم بایستی درباره این رشته سخنهاگفته شود. در دوران دانشجویی دریافتیم همه كوشش بجای جلوگیری از خرابیصرف بازسازی آنها میگردد. در حالی كه هر ویرانی سر آغازی دارد و درمانپیشگیرانه در آغاز بیماری جلوی درهم ریختن دستگاه جویدن را میگیرد. دراینجا روشهای بازسازی (به كمك پروتز ثابت یا متحرك) بیان نمی شود بلكهكارگذاری ترمیمهایی را به شما یاد میدهیم كه اكلوژنی (برهم آیی) استوار پدیدمیآورند و روش تراشیدن دندانها را برای اصلاح برهم آیی آنها میآموزانیم.ویرانی اكلوزالی (برهم آیی) در حد بیماری رایج مد نظر ماست. روشهای ما راهر دندانپزشكی میتواند بكار برد و هزینه آن نیز ارزان است. افزون بر آندرمان پیشگیرانه میباشد. بحث ما در چهارچوب مشكلات درمانی روزمرهاست. از علوم پایه مانند كالبدشناسی (آناتومی) ، تنكارشناسی (فیزیولوژی)سخنی در میان نیست. ما خواهان آنیم كه خواننده با همه وجودش اكلوژن(برهم آیی) و چگونگی كاربرد آن را در دندانپزشكی ترمیمی بداند و دانشخویش را برای جلوگیری از بیماری آن یا آسیب دیدگی (تروماتیزم) بكار بندد.بتواند به روش تراش گزینشی آن را اصلاح نماید و درستی كار خویش را بازشناسد. پس از تجربه اندوزی و كامیابی در استوار سازی دندانهای لق ، افزایشعمر اكلوژن (برهمایی) ، متوقف نمودن برهم سایی دندانها (براكسیزم )، اعتمادبه نفس بیشتری برای درمان اكلوژن (برهم آیی) خواهید داشت و از اثر آن برتندرستی پریودنشیوم (پیرا دندانی) آگاهی بیشتری مییابید. اگر چه اصولاكلوژن (برهمایش) بنیادی میباشند ولی ما امیدواریم شما راههای بیشتر وبهتری برای كاربرد آنها بیابید.
نورمن . رآرنولد سانفورد.سی.فرومكر
گفتار یكم :
o نمیتوان از درمان اكلوزال (برهمایی) چشم پوشید.
واژه اكلوژن (برهمایش) بیانگرچگونگی برهم آمدن دندانها وتماسهایشان با هم است. دندانپزشك میتواند اكلوژن (برهمایش) را درماننماید یا از بروز بیماریش جلوگیریكند. دگرگونی سطح جونده دندانهای
رو در روی هم فرایندی پایان ناپذیراست كه با رویش و تماس دندانها آغازمیگردد. در طول زندگی ، فرد یادندانپزشك پیاپی اكلوژن (برهمایش)را دگرگون میسازند. با برخورددندانها ، نیروهای مناسب یا زیانبار برآنها وارد میآیند كه بیماری یاسلامتی دستگاه جویدن وابسته بداناست.
اكنون از دیدی گستردهتر به تماسهامینگریم:
تماس اكلوزالی (برهمایی : میاندندانهای رو در روی هم ) ، تماسجانبی(پروكسیمال : میان دو دندانكنار هم) و البته تماس با زبان ، لبها ،گونهها ، پروتزها ، غذا و اجسامخارجی نیز روی میدهد.
تماس میان دندانهای رو در روی هم یاتماس اكلوزالی (برهمایی) مهمترینآنهاست. منش و شیوه زیستی آدمهاتماسها را دگرگون میسازند. نیرویوارده از برخورد دندانها (تماسشان)بر تندرستی آنها اثر میگذارد. گاهیدر اثر برخورد دندانها نواحیفرسایش یافته صاف و براقی رویآنها دیده میشوند. به آنها پهنه(فاست) میگویند. لقی ، جنبندگی(فرمیتوس) دندانها و پهنههای(فاستهای) روی آنها نشانه گونهایاصلاح اكلوزالی (برهمایی) خود بخودیا تطابق در دهان بیمار است. هنگامبرهم زدن یا ساییدن دندانها روی هم ،دندان بالا لرزش یا حركت ناچیزیمییابد. بدان جنبندگی (فرمیتوس)گویند.
با گذاردن نوك انگشت روی سطحباكال دندان بالا و لبه لثهاش میتوانیدآن را دریابید (نگاره 59). پهنه (فاست)روبروی كاسپ پشتیبان(ساپورتینگ) تداخل (انترفرنس)بشمار میآید. بیمار برای رهایی از آنكاسپهای پشتیبانش را میساید ودندانهایش را از بین میبرد.در حالیكهدندانپزشك میتواند تداخل را حذفكند و از فرسایش كاسپهای پشتیبانوی جلوگیری نماید.
o دندانپزشكی بیشتر درمان اكلوژن (برهمایش) است.
بیشتر دانشجویان دندانپزشكی حتیدر پایان دوره دانشگاهی از درماناكلوژن (برهم آیی) سرباز میزنند.زیرا با وجود اهمیت زیاد این رشته ،سفارش شدهاند كه به آن دست نزنند.البته بیشتر كارهای ما گونهای درماناكلوژن (برهم آیی) است. هر گاهدندانپزشك به دگرگون سازی سطحجونده (مانند كارگذاری ترمیم ساده)میپردازد ، گونهای درمان اكلوزالی(برهم آیی) انجام میدهد. كامیابیدرمان بستگی به پدیدآوری تماسهایاكلوزالی (برهم آیی) مناسب دارد.
o اصلاح اكلوژن (برهمایش)
تطابق میتواند سازنده Constructiveپیشگیرانه Preventive، یا ویرانگر(Destructive) باشد. ترمیمها ، تراشگزینشی Selective Grinding ،ارتودنسی (دندان آرایی) یا
برهم سایی دندانها (براكسیزم) ،همگی گونهای تطابق بشمار میروند.اگر دست به درمان پیشگیرانه نزنیمتطابقی مخرب روی خواهد داد. درماندو مرحله دارد :
نخست به روش تراش گزینشی ،تداخلها را از میان ببریم. سپسساختار دندان را با مادهای بازسازینماییم.
تماسهایی كه بیمار را محدودمیسازند یعنی جلوی حركت دلخواهباز و بستن فك را میگیرند ، تداخل(انتر فرنس) میباشند. چنین گیرهاییrestraint جلوی حركت فك پایین رادر مسیر طبیعیش میگیرند و باعثبرهم سایی(براكسیزم) دندانها وتروماتیزم (آسیب دیدگی) میگردند.(نگاره 1) هنگام برهم سایی(براكسیزم ) شیبهای كاسپها با همبرخورد میكنند ، دندانها را به كنارهمیرانند و تروماتیزم(آسیب دیدگی)پدید میآورند.
گاهی سالها به درازا میكشد تا دنداناز بین برود. گاهی نیز تنها بخشی ازدندان ساییده میشود و پهنهای(فاستی) پدیدار میگردد.
تــداخلها >>> گیر (مانع) >>>Interferences >>> Restraint >>>
آسیب دیدگی برهم آیی >>>
Occlusal Traumatism
آسیب دیدگی (تروماتیزم) نشانهای ازبیماری اكلوزالی (برهم آیی) است كهپریودنشیوم را از میان میبرد ، در پیآن دندانها را از دست میدهیم. آسیبدیدگی اكلوزالی (برهم آیی) از نظربالینی قابل شناسایی است. علت آنوارد آمدن نیروی زیاد (برای مدتطولانی) در جهتی نادرست (افقی)میباشد.
اگر نیرو ، دندانها را به درون محلخود براند ، پیامدش تندرستی است.اگر آنها را از جایگاه خود به بیرونبراند ، بیماری (آسیب دیدگی) رویمیدهد (نگاره 2). درمان اكلوزالی(برهم آیی) تنها به كمك ارتودنسی ،بازسازی كامل دهان یا اصلاحاكلوژن (برهم آیی) به روش تراشگزینشی انجام نمیگردد بلكه باكارگذاری ترمیم كوچكی بر سطحجونده دندان نیز صورت میگیرد.
o هر ترمیمی برای بیمارش ساخته میشود.
چگونه در هر رابطه اكلوزالی (برهمآیی) ترمیم سطح جونده با دندان رودر رویش تماس مییابد؟
اگر نوار (كاغذ) آرتیكولاسیون رامیان دندانها بگذاریم ، از بیماربخواهیم دهانش را ببندد یا دندانهایشرا بر هم بمالد ، چه نشانههایی رامیبینیم؟
اغلب نشانههای نمایان شده نیازمندتفسیرند. دندانپزشك باید تماسهایاكلوزالی (برهم آیی) لازمه تندرستیرا بشناسد.
تماسها بایستی : 1ـ نیروها رابر راستای (اكسیال) دندانها واردسازند. 2ـ پایداری (استواریStability) فك را پدید آورند. یعنی فكنسبت به ماهیچههای زیر لامی(انفراهیویید) و ماهیچههای وابسته بهآن سر نخورد. 3ـ به گونهای باشند كهحركت رفت و برگشت فك از تماسها وبدانها (بدون تداخل شیبهای كاسپها)آزادانه انجام پذیرد. هدف این كتابدستیابی به این خواستههاست. نامشیبهای كاسپی سطح جونده را درنگاره(3) میبینید.
گفتار دوم :
o تماس دندانهای خلفی : فرودگاه كاسپ.
نظریه پدیدآوری فرودگاه(نشستگاهآشیانه Seat) یا جاینشستن كاسپ شیوهای ساده وكاربردی در دندانپزشكی ترمیمیاست. در این نظریه با جایگزینیدرمانی فوساوریج مارژینال
(ستیغ لبه) دندانها ضمن اینكه نیروهابر راستای (اكسیال) دندانها واردمیآیند ، فك پایین نیز پایدار (استیبل)و آزاد خواهد بود.
فرودگاه(نشستگاه) ، آشیانه كاسپ از سه بخشساخته شده است : 1ـ تماسهای سوزنی = تماسها به اندازه نوك سوزن میباشند.
2ـ ناحیه مبنا یا نگهدارنده.Holding Boundary Or Refrence Area
3ـ ناحیه آزاد.Freedom Area
o تماس سوزنی
نوك كاسپ در ناحیه بسیار كوچكیدر فرودگاه كاسپ مینشیند و تماسكوچكی بسان سر سوزن پدیدمیآورد. تماس سوزنی PinPoint فكپایین را به ایستایی وا میدارد Stop وپایدار میسازد ، بر كارآییماهیچههای فك میافزاید و نیروها رابر راستای (اكسیال) دندانها واردمیآورد. بدینگونه زمینه تندرستی رافراهم میسازد. اگر محور دندانهایرو در روی هم در یك خط (یا موازی باهم) باشند ، نیروی تماس برراستایشان (اكسیال) وارد میآید(نگاره A 4). البته محورهای دندانهانمیتوانندبطور كامل در یك خط یاموازی هم باشند ، ولی هر چه بیشترموازی شوند ، بهتر خواهد بود.وگرنهتماسها ، نیروهای غیر محوری
(نا راستایی = نان اكسیال) را واردمیسازند كه برای درمان آن ناگزیرارتدنسی بكار میرود (نگاره B 4). دو گونه تماس مهم اكلوزالی (برهمایی)سوزنی (به كوچكی سر سوزن)داریم. به آنها تماسهای پایه (اولیهPrimary) و پایدارنده Stabilizingمیگویند. تماس پایه میان نوك كاسپباكال پایین با فوسایاریج مارژینال(ستیغ لبه) رو در روی بالا رخ میدهد.برآیند نیروی آن بر مركز لانهاستخوانی دندانها (آلوئولا = زُفر)وارد میآید. پس تماس پایه برایپیدایش بار راستایی بهترین حالتمیباشد. تماس پایدارنده میان نوككاسپ پالاتال بالا و فوسایاریجمارژینال (ستیغ لبه) پایین رویمیدهد. این دو تماس دندانها را پایدارمیسازند و جلوی كج شدن (رانش ،
یكوری شدن Tipping) آنها رامیگیرند (نگاره 5).
هدف ما داشتن این دو تماس است.
تماسهای جانبی (پروكسیمال) نیزكمك به استواری دندانها مینمایند(نگاره 21). البته برای تندرستیاكلوژن بایستی از تماس شیبهایكاسپها جلوگیری نمود.
o ناحیه نگهدارنده
به برآمدگی نا چیز چسبیده به تماس
سوزنی در فرودگاه كاسپ ، ناحیه
نگهدارنده (مبنا)
Holding Boundary Refrence Or Areaمیگویند.
كار آن جلوگیری از سُرش Slip =Slide = Glide فك پایین است. این ناحیه در اكلوژن(برهمایش) مركزی فك را پایدارمیسازد (نگاره A6) ، دستگاه عصبیـ عضلانی را برنامهریزی
میكند تافرد بتواند فكش را بارها با تماسهاییكسان (نوك كاسپ در فرودگاه آن)پایدار گرداند.
همانگونه كه چارچوب در اتاقیتاریك راهنمای ما برای یافتن كلیدبرق است ، ناحیه نگهدارنده نیز برایدستگاه عصبی ـ عضلانی به عنوانمبنا بكار میرود.
فك در پایدارترین وضعیت
(یعنی مرجع Refrence) بستهمیشود. در وضعیت مرجع میتوانكستها را با دست روی هم جا داد.
كستها اكنون در وضعیت بیشترینتماس بین كاسپی
Maximum intercuspal Position = MICP
میباشند. هنگامی كه موم بایت نداریمكستها را در این وضعیت در دستنگه میداریم. در این وضع آنها رویهم نمیلغزند (سر نمیخورند). اگرماهیچههای دست وضعیت بیشترینتماس بین كاسپی MICP = (CO) راپایدار بیابند ، ماهیچههای فك نیز آنرا همانگونه خواهند یافت. در اینحالت اگر بار بر راستای (اكسیال)دندانها وارد نیاید ، بیماری اكلوزالی(برهمایی) پدید میآید. با ساختنفرودگاه كاسپ در ترمیمها ، وضعیتمبنایی را برای وارد آمدن نیروهایراستایی (اكسیال) خواهیم داشت.
نواحی نگهدارنده واقع در رابطهمركزی را ایستهای مركزی
centric Stops مینامند. گاهی ایننواحی روی دندانهای عقب از میانمیروند. در این حالت بیمار فك پایینخویش را در وضعیت جلوتری نگهمیدارد Stop و پایدار Stabilizeمیسازد. در نتیجه دندانهای جلویپایینش را بر سطح لینگوال دندانهایجلوی بالایش آن چنان سخت میكوبدكه دندانهای قدامی بالا را به سمت لبمیراند. بیمار به ناچار دندانهای جلورا به عنوان نواحی نگهدارنده بكارمیبرد. در نهایت تروماتیزم اكلوزالی(آسیب دیدگی برهم آیی) دندانهایجلو پیامد آنست (نگاره B6).
o ناحیه آزاد
ناحیه تخت (مسطح) شده پیرامونتماس سوزنی در فرودگاه كاسپ راناحیه آزاد Freedom Area میگویند.این ناحیه برای نوك كاسپ رو در روراههای رسیدن و دور شدن (گریز =spillways) از نقطه تماس را فراهممیسازد. یعنی نوك كاسپ رو در روآزادانه وارد فرودگاه كاسپ میشودو از آن خارج میگردد (نگاره 7).
این ناحیه یك تا دو میلیمتر پیرامونتماس سوزنی را در بر میگیرد ولیناحیه نگهدارنده
Holding boundrary را شاملنمیشود. دندانها در وضعیتبیشترین تداخل درگیری بین كاسپی Maximum intercuspal Position = MICP
برهم میآیند و فك را پایدار (استوار)میسازند. وضعیت MICP اغلب كمی جلوتر از CR است. ناحیه آزاد پشت تماس سوزنی در فرودگاه كاسپی(روی فك بالا) این امكان را فراهممیآورد كه فك در CR بسته شود ونیروها بر راستای (اكسیال) دندانهاوارد آیند ، دندانها نیز بدون تداخلشیبها در وضعیت خلفیتر (CR)بسته شوند (نگاره 8).
ناحیه آزاد فرودگاه كاسپی روی فكپایین در سمت مزیال تماس سوزنیقرار دارد و به فك پایین آزادی بستهشدن در وضعیت خلفیتر (منظورCR) را میدهد (نگاره 9).
در بند و گیر بودن Restraint نشانگرنبود ناحیه آزاد است. این حالت تنش بر بیمار وارد میآورد. بیمار برایرهایی از آن دندانهایش را بر هممیساید (براكسیزم). تا تنش و بند«گیر» وجود دارد ، بر هم سایی دندانهارا نیز داریم. این امر بیشتر هنگامخواب رخ میدهد و اغلب بیمار از آنآگاه نیست. نیروهای افقی ویرانگرناشی از بر هم سایی (براكسیزم) ،تروماتیزم اكلوزالی (آسیب دیدگی برهم آیی) را به همراه میآورند. بیماربرای ساییدن شیبهای گیرRestraining ، كاسپهای پشتیبان(ساپورتینگ) را بكار میبرد ولی اینكاسپها زودتر از تداخلها ( شیبهایگیر) فرسایش مییابند. پیامد آن نیزناپایداری Unstability فك دروضعیت پس رفته Retrudedمیباشد. غذای سخت و ساینده تنهاراه پاكسازی تداخلها «گیرها» است.ولی امروزه چنین غذایی نداریم.بنابراین دندانپزشك باید اقدام بهدرمان نماید.
o پدیدآوری فرودگاه كاسپ
دندانپزشك پنج گونه تماس اكلوزالی(بر هم آیی) را بازسازی مینماید(نگاره 10) :
1- كاسپ به فوسا
2- كاسپ به ریج مارژینال (ستیغ لبه)
3- كاسپ با شیب كاسپی
4- كاسپ با كاسپ
5- كراس بایت (وَراهمایی)
o معاینه
از روی كستها ، نگاه كردن به دهان ،بستن دهان روی موم یا
بر هم زدن دندانها روی نوارارتیكولاسیون ، میتوان رابطهاكلوزالی (بر همایی ) را شناسایینمود. چگونگی قرارگیری نوك كاسپنسبت به فوسای رو در رویش رابررسی میكنیم. آیا كاسپ مقابلفوسایی است كه میخواهیمبازسازی نماییم ، یا میان ریجهایمارژینال (ستیغهای لبه) فرود میآید؟شاید روی شیب كاسپ مینشیند؟ممكنست رابطه كاسپ به كاسپ یاكراس بایت (وَراهمایی) پیش روداشته باشیم (نگارههای 10 و 11 ).
نخست به رابطه ایدهآل كاسپ بهفوسا میپردازیم.
o رابطه كاسپ به فوسا
اگر هنگام برهم آیی دندانها نوككاسپ وارد فوسا گردد ، رابطه كاسپبه فوسا را داریم.
هنگام بازسازی و درمان این رابطه ،فرودگاه كاسپ را جایگزین فوسامینماییمبطور طبیعی نوك كاسپباید همزمان با سه یا چهار شیب فوساتماس هماهنگ یابد. چنین چیزی درترمیمها عملی نیست. راه آسان وكاربردیتر ، پدیدآوری فرودگاهكاسپ است كه تنها نیاز به یك تماسسوزنی دارد (نگاره C 12). حتی اگرفوسای دندان مورد بازسازی قبلاًترمیم نیز شده باشد تأثیری بركارمان ندارد.
در این بخشكارگذاری ترمیمی را بهشما یاد میدهیم كه بار را بر راستای(اكسیال) دندان وارد آورد ، گیر یاتداخل نیافریند و بر استواری(پایندگی) فك بیفزاید. یعنی دارایفرودگاه كاسپ شود.
اگر چه هدف این كتاب درمان و اصلاحكامل اكلوژن (برهمایش) است ولییادگیری كارگذاری چنین ترمیمهایی ،كاربری آن را برای همه اكلوژن(برهمایش) در پی خواهد داشت.
o چگونه فرودگاه كاسپ را در رابطهكاسپ به فوسا میسازیم؟
.I دندانها را نشانهگذاری كنید.
نوار آرتیكولاسیون را میان دندانهابگذارید. نوار و دندانها باید خشكباشند. از بیمار بخواهید دندانهایش راروی نوار (در MICP = CO) بر همزند (نگاره A 13). برای آموزشبیمار، نخست این كار را نمایش دهید.
.II اكلوژن (برهمایش) را اصلاحنمایید.
نشانههای روی شیبهای كاسپی دورفوسایی را كه ترمیم میكنید ،بتراشید. تنها زمانی نشانههای رویشیبهای كاسپی دندان رو در رو رامیتراشیم كه كاسپهای آن به شدتفرسوده شده باشند. به نوك كاسپرو در روی فوسا دست نمیزنیم.حتی آن را پرداخت (پالیش) نیزنمیكنیم.
یك میلیمتر پیرامون قله كاسپ را نوكآن بشمار میآوریم (نگاره B13).
.III كیفیت اصلاح اكلوژن (برهمایش)را ارزیابی كنید. گام نخست I را دوباره انجام دهید.اگرنشانهای روی شیبها پدیدار شد ،همانند گام دوم آنها را از میان ببرید.در پایان این كار ، یكی از دو حالت زیررا خواهیم داشت :
1ـ تماس فوسا (مورد بازسازی) بانوك كاسپ رو در رویش در MICPبه گونهای است كه بار راستایی AxialLoading وارد میآید.
2ـ در اثر تراشیدن ، فوسا با نوككاسپ تماسی ندارد. پیامد تماسشیبها (با یكدیگر) وارد آمدن نیروهایافقی و تروماتیزم اكلوزالی (آسیبدیدگی برهم آیی) است. پس با از میانبردن تماس شیبها ، دندانها دیگر درMICP دچار آسیب دیدگی نمیشوند.تنها تماس نوك كاسپ با فوسای رودر رویش ، نیروهای راستایی(اكسیال) را وارد میآورد
(نگاره C 13).
.IV تراش Preparation
دندانی را كه میخواهید بازسازینمایید بتراشید و با آمالگام پر كنید(نگاره D 13).
.V كارو (كنده كاری) كلی پركردگی
كارو ( كنده كاری) را با افزاردیسكوییدی بزرگ آغاز میكنیم. اینافزار پله Gouge بر جا نمیگذاردوبیش از حد ناحیه فوساراگود(اوركارو) نمیسازد. شیبهای میناییبجا مانده راهنمای ما میباشند.دانشجویان اغلب نگران شكستنقسمت پروكسیمال هستند.
این دوستان بهتر است : نوار ماتریكسرا به گونهای ببرند و فرم دهند تا بیماربتوانددر حالیكه ماتریكس در جایخود است ، دهانش را در وضعیتMICP (بیشترین تماس دندانی)ببندد.
با این كار میتوانیم پیش از برداشتننوارماتریكس اكلوژن (برهمایش) رااصلاح كنیم. البته دندانپزشكانكارآزموده نیازی به این كار ندارند.
.VI ترمیم را نشانه گذاری نمایید.
نوار را بردارید. از بیمار بخواهید آرامدهانش را ببندد. دندانهایش را بنرمیبهم بزند تا ترمیم جدید را كامل حسنماید. به وی خطر شكستن ترمیم راگوشزد كنید. به بیمار بگویید ترمیممانند پوست تخممرغ است.بسادگیترك برمیدارد و میشكند. نوككاسپ اغلب در پر كردگی تازه آمالگامنشانهای بجا میگذارد. اگر نشانهایدیده نشد ، دندانها را خشك نمایید.كاغذ آرتیكولاسیون خشك را بكاربرید. از بیمار بخواهید دندانهایش رابه نرمی برهم بزند. اگر پر كردگیكلاس II بود ، خود به آرامی فك بیماررا روی بخش پروكسیمال ترمیمببندید.
.VII اكلوژن (برهمایش) ترمیم رااصلاح نمایید.
معاینه و اصلاح اكلوژن (برهمایش)پیش از تراش دندان كمك میكنند كهشیبهای ترمیم جدید با دندان رو دررو تماس نداشته باشند. ولی اگر رویشیبهای ترمیم جدید نشانهای رادیدیم ، آنها را میتراشیم و از میانمیبریم تا تنها یك تماس در كف فوسابجا ماند. سپس بلندی ترمیم را بهكمك افزار دیسكوییدی بزرگ اصلاحمینماییم. اگر ترمیم بلند باشد ، بقیهدندانها تماس نخواهند داشت. محلتماس نوك كاسپ رو در رو را در پركردگی اصلاح میكنیم تا بیمار بتوانددوباره دندانهایش را روی هم بیاوردبه این كار كه در جهت پدیدآوریتماسهای درست و همگن
(یكسان = یكدست Even) است ،برداشت (كندن Dig-in) گویند. ترمیمرا تا برقراری تماسی همگن بادندانهای دیگر اصلاح مینماییم. اگردندان فك بالا را پر میكنید ، با حركتافزار دیسكوییدی بسوی دیستال(نشانه روی پر كردگی) را بردارید.
پر كردگی را دوباره نشانهگذاری واصلاح نمایید تا فشار وارده نقطهتماس روی پر كردگی با دندانهایپیرامون یكسان گردد
(نگارههای E 13 و A 14).
در مورد دندان پایین ، افزاردیسكوییدی را روی نشانه میگذاریمو با حركت بسوی مزیال آن رامیتراشیم و اصلاح مینماییم.نشانهگذاری و اصلاح را تا همسانیفشار تماسهای دندانهای پیراموندنبال میكنیم (نگارههای E 13 و
B 14).
چنین شیوه كاروی (كندهكاری) ،پدیدآوری خال (نقطه) تماس (تماسخال مانند) و برداشتن از دیستال Dot- Distal آن روی آمالگام ، موم ، طلا وغیره در فك بالا و خال تماس ـ مزیالDot - Mesial (یعنی برداشتن وتراشیدن مزیال آن) روی آمالگام ،موم ، طلا و غیره در فك پایین ،خودبخود خواستههای اكلوزالی(برهم آیی) ما را برآورده میسازد.وارد شدن نیروهای راستایی ، وجودناحیه مبنا یا نگهدارنده و آزادیحركت هدف ماست. آمالگام سختشده را نمیتوان با دیسكویید تراشید.بجای آن فرز روند (گرد) فولادیبزرگ شماره (11 ـ 10) یا سنگ گرد(روند) را بكار میبریم. جهت راندنفرز همانند افزار دیسكوییدی است.پس از یكنواخت ساختن تماس دندانهاو ترمیم ، نشانههای تماس را به اندازهنوك سوزن كوچك نمایید. برایانجام این كار ، گودترین بخش نشانهنوك سوزنی را نگه میداریم وبخشهای بجا مانده را میتراشیم.دانشجویان اغلب هنگام پدیدآوریتماس نوك سوزنی در فرودگاهكاسپ بیش از حد میتراشند (برمیدارند Dig - In). اگر همه دندانهایقوس با هم ضربه بزنند ، دیگر روشخال تماس و دیستال روی ترمیم بالاو خال ـ مزیال روی ترمیم پایین رابكار نمیبریم. برداشت (دیگ ـ این)تنها هنگام بلند بودن ترمیم كاربرددارد. پس برای اصلاح بلندی ترمیم ، ازتماس نمیكاهیم بلكه آن را به اندازهنوك سوزن در میآوریم (نگارههایF 13 و 15).
گاهی بجای برداشت (دیگ ـ این) ،نوك كاسپ پشتیبان را كوتاهمینماییم. این كار را بیشتر رویكاسپهای لینگوال بالا انجام میدهیمزیرا به اندازه كاسپهای باكال پایینفرسایش نمییابند (نگارههای
79 و 61). هیچگاه فوسای عمیق
رو در روی كاسپ لینگوال بلند فك بالارا گودتر نمیسازیم. بلكه نوك كاسپلینگوال بالا را از مزیال به دیستالشكوتاه میكنیم. بخش دیستال نوككاسپ لینگوال بالا ناحیه نگهدارندهنوك كاسپ پایین است. برای همین ازمزیال به دیستال میتراشیم. سپس ازبیمار میخواهیم روینوارارتیكولاسیون ، دندانهایش را بر همزند. نشانهها را نازك و كوچكمیسازیم. البته تماس نوك سوزنمانند ممكنست بسان خط نازكی گرددو یكی دو میلیمتر نیز روی ناحیهنگهدارنده Holding BounDaryكشیده شود (كه قابل چشم پوشیاست). برای آزادی حركت كناری ،نشانه تماس بایستی در جهتباكولینگوال بسیار نازك باشد. همینشیوه را برای بهسازی نشانه كففرودگاه كاسپی پایین بكار میبریم.تنها جهت مزیال و دیستال را وارونهمینماییم. برای اصلاح ترمیم ، هرگزافزارهایی با گوشههای تیز (مانندكلوییدها و چرخهایی با لبه مربعی
Square Edge) را بكار نبرید. فرزهایروند درشت یا چرخهایی با لبه گردهمراه با دیسكویید بزرگ برای چنینكاری مناسبترند. نشانه تماس درفرودگاه كاسپ بایستی روی سطحیهموار و صاف (نه پله و دستانداز) درسطح فرودگاه كاسپ جای گیرد. باچنین اصلاح اكلوژنی (برهمایش) ،فرودگاه كاسپیی را در ترمیم پدیدمیآوریم كه نیروها را بر راستای(اكسیال) دندان وارد میسازد. چنینترمیمی بجای بیرون راندن دندان ، آنرا به درون میراند. با اصلاح نشانه ودیستال آن در دندان بالا یا مزیال آنروی دندان پایین ، در كف ناحیهنگهدارنده كنار ناحیه آزاد فرودگاهكاسپ تماس نوك سوزنی را خواهیمداشت (نگاره 16).
چنین تماسی پایدار است.
از یاد نبرید : نشانه تماس اكلوزال(برهم آیی) روی دندان به اندازه نوكسوزن باشد نشانه بزرگ پذیرفتهنیست. البته دستیابی به تماسی خوبدر دیدار اول (همراه باكارگذاریآمالگام)همیشه شدنی نیست. آن راباید پس از چند روزی بازبینی نمود. بابكار بستن این روش ، كارتان دقیقخواهد بود.
اگر ترمیم بلند باشد ، نوك كاسپ رودر رو در آن پلهای Gouge پدیدمیآورد. پله را به كمك فرز روندبزرگ (شماره 12 ـ 10) اصلاحمیكنیم و تنها عمیقترین جای تماسرا بر جای میگذاریم (نگاره 15).تماسهای اكلوزالی (برهم آیی) بدوندر نظر گیری شكل كاسپ باید بهاندازه نوك سوزن باشند.
كاسپهای پیكانی Pointed پهن Broadباید تماسی به اندازه نوك سوزن پدیدآورند. ولی برای دستیابی به اینخواسته كاسپها را از میان نمیبریم.تنها نمای آنها را كمی دگرگونمینماییم. برای جای دادن نوككاسپهای رو در رو فرودگاه كاسپ راپدید میآوریم (نگاره 17).
تماسها چه سوزنی ، چه پهن نیروها رادر وضعیت ایستایی (استاتیك) برراستای دندانها وارد میآورند. ولیتماسهای پهن و بزرگ در حركاتكناری فك ، تداخل (انترفرنس) بشمارمیروند. بعد از بیان حركات كناری(ص 40 ـ 38) این نكته برایتان روشنمیشود. پس از تكمیل فرودگاه كاسپدیگر به محل تماس دست نمیزنیم ودنباله كارو (كندهكاریها) را انجاممیدهیم. شیار و شكنجها
Grooves - Pits را بیرون فرودگاهكاسپ (نه درون آن) میتراشیم و بهنوك كاسپ رو در روی آن دستنمیزنیم .
o اكلوژنی (برهمایش) مطمئن و پایدار
فرایند برداشت یا كندن Dig - In(اكلوژن مطمئن) ، آزادی حركت(اكلوژن پایدار) و تماس نقطهایSingle Point (اكلوژنی مطمئن وپایدار) را پدید میآورد. جای دهیتماس در كف ناحیه نگهدارنده ، فك رابخوبی پایدار میسازد. نبایدتماسهای اكلوزالی (برهمایی) زیادیرا به بیمار تحمیل نمود. بیمار هر روزفكش را میجنباند و میبندد ولیهمیشه نیز این كار را یكسان انجامنمیدهد. پس اكلوژن (برهمایش) بایدبیشترین آزادی (فراغت) و سادگی راداشته باشد. فرودگاه كاسپ با تكتماس سوزنی این خواسته رابرآورده میسازد.
o رابطه كاسپ به ریج مارژینال (ستیغ لبه)
گاهی نوك كاسپ میان دو ریجمارژینال (ستیغ لبه) جای میگیرد(نگاره B 18). بازسازی این رابطه ساده است ولی شیوه آن با روشرابطه كاسپ به فوسا اندكی تفاوتدارد (نگاره 13). گامهای I - IV هر دویكسان است. تنها گام V به گونه ایدیگر انجام میشود. ریج مارژینال(ستیغ لبه) رو در روی ترمیم را برایاصلاح تماس نوك كاسپ با آنمیتراشیم. در نتیجه فشار تماسسوزنی PinPoint با تماسهایاكلوزالی (برهمایی) دندانهای پیرامونیكسان میگردد(نگارههای 20 و 19).بجز دندانهای بسیار ساییده شده اگركاسپ روی شیب كوچكی از ریجمارژینال (ستیغ لبه) تماس یابد ،نیروهای افقی ناچیزی پدید میآوردكه گوه وار Wedge عمل مینمایند ودندانها را از هم جدا میسازند.بنابراین پیش ازكارگذاری ترمیم دررابطه كاسپ به ریج مارژینال (ستیغلبه) ، باید از یك یا دو شرط زیربرخوردار بود :
1ـ تماس ریج مارژینال (ستیغ لبه) را ازمیان برد تا نیروهای راستایی(اكسیال) به دندان وارد آیند. در اینصورت باید تماسهای جانبی قوی درمزیال و دیستال دندان داشته باشیم.یعنی اگر نخ را از میان دو دندانبگذرانیم ، به راحتی از آن رد نشود.این تماسها دندانها را پایدار میسازندو نیروهای راستایی را وارد میآورند(نگاره 21).
2ـ دندان مورد بازسازی بایستی تماساكلوزالی (برهمایی) دیگری نیز داشتهباشد تا نیروها بر راستای آن واردآیند. نمونه خوب آن فوسای مركزیمولری است كه نیروی راستایی راوارد میسازد. تماس مزیالی یادیستالی ریج مارژینال (ستیغ لبه) تازمانی كه فشار دو تماس یكسانمیباشد (یا هماهنگ با یكدیگرند) ،دندانها را گوه وار از هم جدا نمیسازدو منحرف نمیكند.
اگر دندانی را كه میخواهیم پر كنیمهیچیك از این دو شرط را نداشته باشد ،رابطه كاسپ به ریج مارژینال (ستیغلبه) آن را بازسازی نمینماییم ، بلكهنوك كاسپ رو در رو رابه كمكروكش یا آنله مزیالی یا دیستالیجابجا میكنیم تا در برابر نزدیكترینفوسا قرار گیرد. اكنون اكلوژن(برهمایش) كاسپ به فوسا را درمانمینماییم.
اگر تنها یكی از این دو شرط بر جا باشد ،رابطه كاسپ به ریج مارژینال (ستیغلبه) دردسر دیگری خواهد داشت.
برای ادای حق مطلب آن را بازگومینماییم. اگر چه چندان مهم بشمارنمیآید. گاهی آزادی حركت نوك كاسپپایین از محل تماس آن در MICP بهCR كاهش مییابد و نوك كاسپ بهریج مارژینال (ستیغ لبه) برخوردمینماید. ضمناً هنگام بستن دهان درCR (بستن لولایی پایانی TerminalHinge Closure) نوك كاسپ بالانمیتواند نسبت به دندانپایینمزیالیتر قرار گیرد. اگر MICP وCR یكی باشند ، مشكلی نخواهیمداشت وگرنه باید نوك كاسپ رو دررو را اصلاح كنیم تا آزادانه به CRدست یابد. نوك كاسپ روی ریجهایمارژینال (ستیغهای لبه) دو تماسپدید میآورد. فاصله برآمده میان ایندو تماس را تخت میسازیم. بدینسان فك راحت در CR بسته میشودو بار بر راستای دندانها وارد میآید(نگاره 22).
o رابطه كاسپ با شیب كاسپ
گامهای
I - IV آن همانند رابطه كاسپبه فوساست. ماده پر كردگی را بیشاز حد نیاز در حفره جای دهید. نمایكلی آن را كارو (كندهكاری) كنید. ولیروی شیب كاسپ جای كافی برایایجاد پله (لج) پیشبینی نمایید. گامپنجم نیز تفاوتی ندارد ، تنها روی پلهپر كردگی فرودگاه كاسپ رامیسازیم (نگاره 23).
اگر كاسپی روی شیب كنار نوككاسپ دیگری فرود آید ، نمیتوانفرودگاه كاسپ را با زیاد پر كردن(اورپك) پدید آورد. در اینجا سه راهداریم :
1ـ دندان را پر كنیم و تماس سبكیروی شیب داشته باشیم. اگر تماسجانبی خوب باشد ، دندان بجای فضانگهدارنده Space Maintainer درقوس میماند. اگر شمار دندانهایدیگری كه بار راستایی را میپذیرند وفك را پایدار میسازند كافی باشد ،چنین كاری ارزشمند است.
2ـ اگر بخواهیم دندان نگهدارنده اكلوژن(برهمایش) باشد ، فرودگاه كاسپ رارو در روی نوك كاسپ جای میدهیمتا بار بر راستای دندان وارد آید.اینكار به كمك روكش ، آنله و جابجانمودن دندان شدنی است.
3ـ هنگام كار گذاری ترمیم روی فوساكاسپ رو در روی آن اغلب با شیبتماس مییابد. پس بایستی نمایكاسپ را دگرگون ساخت تا نوك آنرو به روی فوسای در حال ترمیم قرارگیرد (نگاره 24). دگرنماییReshaping كاسپ را كوچك مینماید.البته میتوان ماده پر كردگی ترمیم رابیشتر كار گذارد تا نوك كاسپ بافوسا تماس یابد. اغلب با كارگذاریترمیم ، اكلوژن (برهمایش) تنها داراییك تماس پایه Primary میگردد. اگرچه این حالت عالی نیست ولی رابطهاكلوزالی (برهمایی) بهبود مییابد.زبان ، گونه و تماسهای جانبی جلویكج شدن (یكوری شدن) دندانها رامیگیرند و به وارد شدن بار راستاییAxial Loading كمك مینمایند.
o رابطه كاسپ با كاسپ
برای وارد آمدن بار راستایی در چنینرابطهای كمی كاسپها را تخت Flatمیسازیم (اگر این گونه نشده باشند)و روكش یا آنلهیی میسازیم تا بانوك كاسپ تخت شده هم آییOcclude یابد. برای آنكه روكش یاآنله ناحیه نگهدارندهای نیز داشتهباشد ، كمی شیب به كاسپهای (نوك)تخت شده میدهیم. چنین شیبی ازمزیال به دیستال افزایش مییابد. بدینگونه فك پایین پایدار میماند و ازسُرش مزیالی آن جلوگیری میشود(نگاره 25).
o رابطه كراس بایت (وراهمایی)
درمان آن مانند رابطه اكلوزالی(برهمایی) معمولی است. اما در كراسبایت (وراهمایی) ، كاسپهای لینگوالفك پایین (بجای باكال) و باكال بالا(بجای لینگوال) كاسپهای كارگرمیباشند (نگاره 11).
o گیر : نخستین دلیل از میان رفتن مولرهای اول بالاست.
كاسپ باید در فرودگاهش آزادیحركت (بسوی دیستال در فك بالا وبسوی مزیال در فك پایین ) داشته باشد.در اغلب افراد بیشترین تماس دندانهاMICP = (CO) جلوتر از رابطهمركزی CR روی میدهد. پس فك باحركت از MICP به CR واپسمیرود. در این حال نوك كاسپهایفك پایین نسبت به فرودگاههایشاندر فك بالا (نگاره 26) و همچنینفرودگاههای واقع در فك پایین نسبتبه نوك كاسپهای فك بالا بسویدیستال جابجا میگردند (نگاره 27).
ترمیمهایی كه اجازه (آزادی) چنینحركتی را نمیدهند ، كنار محل تماسدارای شیبهای گیر
(مانع ، بند آورنده Restraint) در مركزمیباشند. میدانیم تا هنگامی كه بیمارMICP را بكار میبرد (این وضعیتجلوتر از CR است) ترومای اكلوزالی(آسیب برهمایی) روی نمیدهد ، اما بههنگام تنشهای (استرسهای) روحییا گاهی هنگام بلع ، فرد فك را به CR وهمچنین MICP میبرد. اگر در مسیرحركت فك از MICP به CR گیری(مانعی) نباشد ، آسیبی وارد نمیآیدوگرنه ممكن است بر هم سایی دندانها(براكسیزم) رخ دهد. بنابراین بایدآزادی حركت را به دیستال (درفرودگاه كاسپ بالا) و مزیال (درفرودگاه كاسپ پایین) داشته باشیم.در این حالت اگر بیمار فكش را ازMICP به عقب ببرد ، نوك كاسپهاروی سطح هموار شده (تخت)میلغزند و بار را بر راستای دندانهاوارد میآورند. ترمیمی كه در MICPساخته شود و كاسپ روی آن آزادیحركت به رابطه مركزی را نداشتهباشد ، تروماتیزم اكلوزالی (آسیبدیدگی بر هم آیی) را به همراه دارد وتماس میان آخرین مولرهای بالا را بازمینماید (نگاره 28). در حالیكهترمیمهای دارای فرودگاه كاسپ ،بدون توجه به شیوه بستن بیمار باررا بر راستای دندانها وارد میآورند ،دندانها را به پهلو نمیرانند ، آسیبدیدگی پدید نمیآورند و تماسها نیزبسته میمانند. در عمل همیشهدندانپزشك نمیتواند اكلوژن(برهمایی) بیمار را به گونهای اصلاحنماید كه CR و MICP وی یكی شوند.اینكار اگر ممكن هم باشد، چنداندرست نیست. همه دندانپزشكاننمیتوانند كست هر بیماری را سوارآرتیكولاتور كامل تنظیمپذیر نمایندMount ، حركات دقیق فك را بیابند تاترمیم سازگار با حركت فك ساختهشود. پس بهترین راه وارد نمودن بارراستایی و كاربرد فرودگاه كاسپاست تا دندانها با هر بار بستن دهان بهدرون جایگاه خود فرو روند.
فرودگاه كاسپ به فك آزادی حركتمیدهد و آن را در MICP پایدار(استابیلزه) میسازد بدون جلویحركتش را به CR بگیرد. از آنجا كهگیری نداریم ، زمینه بروز بر هم سایینیز فراهم نمیآید. البته با یك گل بهارنمیشود و یك ترمیم نیز بدوندگرگون سازی دندانهای دیگر آزادیحركت به فك پایین نمیدهد ولیدستكم دو دندان درست بر هممیآیند.
o خــود آزمایی
1ـ فرودگاه (آشیانه) كاسپ چیست؟
2ـ سه بخش آن كدام است؟
3ـ كدام بخش آن جلوی سُرش فك را به جلو میگیرد؟
4ـ كدام بخش آن آزادی حركت به فك میدهد؟
5ـ تماس پایه بهتر بار را بر راستای دندان وارد میسازد یا پایدارنده؟
6ـ تماس پایه در دندانهای طبیعی قرار گرفته میان .............. و فوساها یا
ریجهای مارژینال (ستیغهای لبه) رو در رویشان روی میدهد.
7ـ تماس درست شیبهای كاسپها چگونه میباشد؟
اشتراک در:
پستها (Atom)